Obezita a bariatrická chirurgia
Obezita je chronický stav, ktorý je často ťažké liečiť jednoduchou diétou kombinovanou s pravidelným cvičením. V týchto prípadoch predstavuje bariatrická chirurgia „platnú terapeutickú možnosť, najmä pre vážne obéznych ľudí, ktorí trpia vážnymi zdravotnými problémami zhoršenými“ nadváhou.
Bariatrická chirurgia zahŕňa množstvo procedúr, ktoré podporujú chudnutie znížením príjmu a / alebo absorpcie potravy. Chudnutie je možné dosiahnuť znížením veľkosti žalúdka pomocou žalúdočného pásu, chirurgickou resekciou (čiastočná vertikálna gastrektómia alebo biliopancreatická diverzia s duodenálnym prepínačom) alebo vytvorením malého žalúdočného vaku spojeného priamo s časťou tenkého čreva (bypass žalúdka a varianty). Najlepšieho výsledku sa dosiahne vtedy, ak je pacient podstupujúci chirurgický zákrok pevne odhodlaný dodržiavať prísne diétne zásady a vykonávať pravidelnú fyzickú aktivitu po operácii. Subjekt musí okrem toho súhlasiť s dlhodobým záväzkom aj pre následné a pooperačné lekárske ošetrenie. Toto správanie je nevyhnutné na udržanie výsledkov získaných pri bariatrickej chirurgii.
Indikácie
V súčasnosti je bariatrická chirurgia „vhodnou možnosťou pre pacientov, ktorí:
- Majú silnú obezitu;
- Neboli schopní dosiahnuť efektívne výsledky s programom kontrolovaného kŕmenia (s alebo bez podpory drog);
- Majú pridružené stavy, ako je hypertenzia, zhoršená tolerancia glukózy, diabetes mellitus, hyperlipidémia a obštrukčné spánkové apnoe.
Index telesnej hmotnosti (BMI) sa používa na definovanie úrovní obezity, indikátora stavu ideálnej hmotnosti, ktorý súvisí s výškou a hmotnosťou jednotlivca. Subjekt s BMI ≥ 30 je považovaný za obézny.
Odporúča sa bariatrická chirurgia sám pre ľudí s aspoň jednou z týchto vlastností:
- BMI> 40 (obezita triedy III / veľmi závažná);
- BMI> 35 (trieda II / závažná obezita), spojený s najmenej jedným patologickým stavom súvisiacim s obezitou, ktorý sa môže zlepšiť úbytkom hmotnosti.
Nedávny výskum však naznačuje, že bariatrická chirurgia môže byť vhodná aj pre ľudí s BMI 35-40 bez súvisiacich zdravotných stavov alebo s BMI 30-35 a významnými komorbiditami.
Každý, kto zvažuje podstúpiť bariatrický chirurgický zákrok s cieľom dosiahnuť výrazné zníženie hmotnosti, by si mal byť vedomý rizík a prínosov liečby.
Pacient môže byť považovaný za spôsobilého na bariatrickú chirurgiu, ak:
- Nedokáže dosiahnuť ani udržať prospešnú úroveň chudnutia (najmenej šesť mesiacov) prijatím vhodných nechirurgických riešení, akými sú diéta, lieky a cvičenie.
- Súhlaste s tým, že sa po chirurgickom zákroku budete dlhodobo zaväzovať k zdravej výžive a pravidelnej pohybovej aktivite; je si preto vedomý limitov, ktoré bude musieť pri svojom budúcom výbere jedla klásť, a potreby pravidelných následných kontrol.
- Nepredstavuje žiadne zdravotné ani psychologické prekážky chirurgického zákroku alebo používania anestézie, nezneužíva alkohol a / alebo drogy.
- Je motivovaný zlepšovať svoje zdravie a je si vedomý toho, ako sa život môže zmeniť po operácii (napríklad pacienti sa musia prispôsobiť vedľajším účinkom, akými sú potreba dobrého žuvania jedla alebo neschopnosť jesť veľké množstvo jedla).
Neexistuje žiadna absolútne bezpečná metóda, vrátane chirurgického zákroku, ktorá by spôsobila výrazné chudnutie a udržala by ho v priebehu času. U niektorých ľudí, ktorí podstúpia bariatrický chirurgický zákrok, môže dôjsť k zníženiu hmotnosti, ako sa očakávalo; iní môžu časom opäť získať časť stratenej hmotnosti. Toto zotavenie sa môže líšiť v závislosti od stupňa obezity a typu chirurgického zákroku. Niektoré zlé návyky, ako napríklad nedostatok pohybu alebo častá konzumácia vysokokalorických občerstvenia, môžu tiež ovplyvniť výsledok liečby z dlhodobého hľadiska.
Klasifikácia
Bariatrické postupy možno rozdeliť do troch hlavných kategórií:
- Malabsorptívne intervencie. Malabsorptívne chirurgické zákroky znižujú vstrebávanie potravy. Zahŕňajú nevratné zníženie veľkosti žalúdka a ich účinnosť pramení predovšetkým z vytvorenia fyziologického stavu: žalúdočná dutina je spojená s koncovou časťou tenkého čreva, s následným obmedzenie absorpcie kalórií a živín.
Patria k tejto typológii:
- Biliopankreatická diverzia (širšia forma bypassu žalúdka, so žalúdočným vakom spojeným s ilea. Produkuje najextrémnejšiu malabsorpciu);
- Jejuno-ileálny bypas;
- Reštriktívne postupy. Gastrorestriktívne intervencie obmedzujú zavádzanie jedla prevládajúcim mechanickým pôsobením. Sú založené na vytvorení malého žalúdočného vrecka v hornej časti žalúdka, ktoré obmedzuje objem žalúdka a kontinuálne opúšťa tráviaci kanál cez úzky a úzky otvor. Reštriktívne postupy slúžia na zníženie množstva jedla prijatého perorálne.
Patria k tejto typológii:
- Nastaviteľné pásmo žalúdka;
- Vertikálna gastroplastika;
- Sleeve gastrektómia (čiastočná vertikálna gastrektómia);
- Intragastrický balónik (nechirurgická prechodná liečba).
- Zmiešané zásahy. V zmiešaných bariatrických postupoch sa uplatňujú obe techniky súčasne, ako v prípade žalúdočného bypassu alebo rukávovej gastrektómie s dvanástnikovým prepínačom.
Typ chirurgického zákroku, ktorý viac ako ktorýkoľvek iný môže pomôcť obéznemu človeku, závisí od mnohých faktorov. Pacienti by mali s odporúčajúcim chirurgom prediskutovať, ktorá možnosť je pre ich potreby najvhodnejšia.
Bariatrickú chirurgiu je možné vykonať štandardnými „otvorenými“ prístupmi, ktoré zahŕňajú laparotómiu s rezom brušnej steny alebo laparoskopiu. Pri druhej technike lekári zavádzajú chirurgické nástroje cez malé rezy na bruchu, vedené malou kamerou, ktorá prenáša obrázky na monitor. V súčasnej dobe sa vo väčšine prípadov vykonávajú laparoskopické bariatrické výkony, pretože sú minimálne invazívne a vyžadujú menšie rezy. spôsobujú menšie poškodenie tkaniva a sú spojené s menším počtom pooperačných problémov. Nie všetci pacienti sú však na laparoskopiu vhodní. Extrémne obézni pacienti (napr.> 350 kg), ktorí už mali v minulosti operáciu žalúdka alebo majú komplexné zdravotné problémy (závažné ochorenie srdca a pľúc) môže vyžadovať otvorený prístup.
Chirurgické možnosti
Najčastejšie sa vykonávajú štyri typy operácií: nastaviteľný bandáž žalúdka (AGB), Roux-en-Y gastric bypass (RYGB), biliopancreatic diversion with duodenal switch (BPD-DS) and vertical sleeve gastrectomy (or sleeve gastrectomy, VSG).
- Nastaviteľný žalúdočný pás (AGB): gastrorestriktívny postup, ktorý znižuje príjem potravy umiestnením elastického silikónového pásu okolo hornej časti žalúdka.
Vytvorí sa malý žalúdočný vak, ktorý komunikuje so zvyškom žalúdka úzkym nedilatabilným vyprázdňovacím otvorom. Objemovú kapacitu žalúdočného vaku je možné nastaviť podľa potrieb pacienta bez toho, aby sa uchýlil k ďalšej operácii; obväz v skutočnosti obsahuje fyziologický roztok, ktorý je možné zvýšiť alebo znížiť, meniacim sa zúžujúcim účinkom, pomocou tenkého katétra spojeného so zásobníkom umiestneným tesne pod kožou.
Chudnutie je spôsobené predovšetkým obmedzeným množstvom jedla, ktoré je možné prehltnúť v rámci jedného jedla (skoré zasýtenie) a predĺžením času potrebného na strávenie jedla. Často sa vykonáva laparoskopiou (LAGB) a predstavuje reverzibilný zásah.: dutina nie je členená a pás môže byť odstránený Chudnutie: Približne 50% nadváhy. - Roux-en-Y gastric bypass (RYGB): je to zmiešaný zásah, ktorý obmedzuje príjem aj vstrebávanie potravy.
Množstvo jedla, ktoré je možné prehltnúť, je obmedzené znížením (chirurgickou resekciou) žalúdka na malé vrecko, podobné veľkosti ako vrecko vytvorené pomocou žalúdočného pásu. Okrem toho je tento malý vak spojený pomocou jejunálnej slučky priamo s tenkým črevom (vo výške jejuna), s výnimkou tráviaceho traktu zodpovedného za absorpciu živín (časť žalúdka, dvanástnika a žlčových ciest) . RYGB je považovaný za nevratný zásah, v niektorých prípadoch však možno postup čiastočne obrátiť. Chudnutie: asi 60-70% nadváhy
- Biliopancreatic diversion with duodenal switch (BPD-DS): Obvykle sa označuje ako „duodenal switch“ (duodenálna inverzia), je to komplexná bariatrická chirurgia s tromi zvláštnosťami:
1) eliminuje veľkú časť žalúdka (vertikálna resekcia), čo spôsobuje predčasné zasýtenie pacientov, ktorí sú „nútení“ jesť menej; 2) je to malabsorptívna operácia, pri ktorej dochádza k odklonu potravy a obmedzeniu jej absorpcie: chirurg vytvorí nový zažívací trakt, ktorý vytvorí „anastomózu medzi zvyškovou žalúdočnou dutinou a časťou tenkého čreva (ileum)“; 3) je upravená funkčnosť žlče, pankreatickej šťavy a črevných štiav, čo ovplyvňuje schopnosť tela tráviť prvky a absorbovať kalórie. Táto operácia ponecháva k dispozícii malú časť dvanástnika, ktorý je potrebný na absorpciu potravy, vitamínov a minerálov. Keď však pacient požije jedlo, väčšina čreva sa obíde (je to „drastickejšia ako predchádzajúca“ operácia). Vzdialenosť medzi žalúdkom a hrubým črevom sa po tejto operácii výrazne skráti, čím sa obmedzí normálny spôsob príjmu potravy. BPD-DS spôsobuje značnú stratu hmotnosti (približne 65-75% nadváhy). Pokles množstva absorbovaných živín, vitamínov a minerálov však predstavuje vysoké riziko dlhodobých komplikácií (anémia, osteoporóza atď.) .) Bilopankrreatická obchádzka sa preto spravidla odporúča iba vtedy, ak sa predpokladá, že je nevyhnutné rýchle chudnutie, aby sa predišlo vážnym zdravotným stavom, ako sú srdcové choroby.
- Čiastočná vertikálna gastrektómia (VSG, vertikálna rukávová gastrektómia): patrí k gastrorestriktívnym intervenciám, pretože obmedzuje príjem potravy znížením veľkosti žalúdka
Táto forma bariatrickej chirurgie sa používa na liečbu ťažko obéznych ľudí (BMI ≥ 60), ktorým sa neodporúča obväz alebo bypas žalúdka. Za týchto okolností by v skutočnosti oba postupy predstavovali riziko. Veľmi vysoké, aby spôsobovali komplikácie. Cieľom postupu je navodiť včasný pocit sýtosti. Aby sa to dosiahlo, počas operácie sa vykoná čiastočná vertikálna resekcia, ktorá postihne 80-90% žalúdka. Chudnutie by malo byť približne 60%. Akonáhle sa to dosiahne, malo by byť možné bezpečne vykonať obväz žalúdka alebo bypas.
Pacient a príslušný chirurg sa musia navzájom konfrontovať, aby si vybrali najlepšiu možnosť chirurgického zákroku, zhodnotili dlhodobé účinky a všetky komplikácie, ktoré môžu nastať počas a po chirurgickom zákroku (ako sú problémy súvisiace s malabsorpciou, vracaním a refluxom pažeráka, nemožnosť konzumácia veľkých jedál, potreba obmedziť najmä niektoré jedlá atď.). Ďalšími faktormi, ktoré je potrebné vziať do úvahy, sú BMI pacienta, jeho stravovacie návyky, dôsledky obezity na jeho zdravie a akékoľvek predchádzajúce chirurgické zásahy do žalúdka.
Účinnosť
Účelom bariatrickej chirurgie je znížiť riziko ochorenia alebo smrti spojenej s obezitou. Malabsorptívne postupy vo všeobecnosti spôsobujú väčšiu stratu hmotnosti ako reštriktívne postupy, majú však vyšší rizikový profil.
Zotavenie po bariatrickej chirurgii
Bezprostredne po bariatrickom chirurgickom zákroku je pacient obmedzený na tekutú diétu, ktorá zahŕňa potraviny, ako je vývar alebo zriedené ovocné šťavy, Táto línia sa používa, kým sa gastrointestinálny trakt úplne nezotaví z operácie. V neskorších štádiách je pacient „nútený“ prijímať iba malé množstvo jedla, pretože ak prekročí kapacitu žalúdka, môže pociťovať nevoľnosť, bolesti hlavy, vracanie, hnačku, dysfágiu atď. Diétne obmedzenia čiastočne závisia od typu operácie. Mnoho pacientov napríklad bude musieť celý život užívať jeden multivitamín denne, aby kompenzovalo zníženú absorpciu základných živín.
Vedľajšie účinky
S bariatrickými chirurgickými zákrokmi môžu byť spojené rôzne komplikácie. Riziká závisia od typu chirurgického zákroku a akýchkoľvek ďalších zdravotných problémov prítomných pred operáciou. V pooperačnom období môžu niektoré krátkodobé komplikácie (do 1 až 6 týždňov po operácii) zahŕňať krvácanie, infekciu operačných rán, črevnú obštrukciu. , nevoľnosť a vracanie (v dôsledku prejedania sa alebo zúženia v mieste chirurgického zákroku). Ďalšie problémy, ktoré sa môžu vyskytnúť, súvisia s nedostatkom živín, typickými pre subjekty podstupujúce malabsorpčné bariatrické zákroky, ktoré neprijímajú vitamíny a minerály; v extrémnych prípadoch, ak sa pacienti problémom nevyrovnajú, môžu nastať choroby ako pelagra (spôsobené nedostatkom vitamínu B3, niacínu), perniciózna anémia (nedostatok vitamínu B12) a beriberi (spôsobené nedostatkom vitamínu B1 tiamínu). Po bariatrickom chirurgickom zákroku môžu medzi ďalšie závažné zdravotné komplikácie patriť: venózna tromboembólia (hlboká žilová trombóza v nohách a pľúcna embólia), srdcový infarkt, zápal pľúc, infekcie močových ciest, gastrointestinálne vredy, žalúdočná a / alebo črevná fistula, striktúry a hernie (vnútorná hernia) ).
