Elektrokardiografické abnormality

Elektrokardiogram (EKG) je grafický záznam elektrických prúdov v srdci prostredníctvom zvodov nazývaných štandardné D1-D2-D3, unipolárne AVR-AVL-AVF a prekordiálnych zvodov od VI do V6.
V oblasti elektrokardiograficky detekovateľných porúch budeme zvažovať arytmie, atrioventrikulárne a intraventrikulárne poruchy vedenia.

Arytmia znamená poruchu rytmu v dôsledku zhoršenej excitability alebo vedenia srdcového podnetu; možno ich rozdeliť na hypokinetické arytmie a hyperkinetické arytmie (alebo tachyarytmie).

Hypokinetické arytmie

Sínusová bradykardia je spomalenie normálnej srdcovej frekvencie pod 50 úderov / min. Posúdenie bradykardie musí brať do úvahy tréningové podmienky subjektu v športe; v skutočnosti nemá u trénovaného subjektu veľmi nízka srdcová frekvencia (f.c.) v pokoji (napr. 35 úderov / min) žiadny patologický význam.

Ak je pokojová srdcová frekvencia nižšia ako 30 úderov / min, bude sa študovať srdcová frekvencia. v strese, s vykonaním ergometrického testu a dynamického EKG (EKG-Holter) počas školenia.
Sinoatriálny blok, ku ktorému dochádza vtedy, keď sa stimul vytvorený v sínusovom uzle neprenáša pravidelne do predsiení, nie je kontraindikáciou pre šport, ak po záťažovom teste zmizne.
Atrioventrikulárne bloky (A-V) sú poruchy vedenia vzruchu z predsiení do komôr; funkčnej alebo organickej povahy, môžu byť umiestnené na rôznych úrovniach vodivých dráh a môžu mať rôzny stupeň.
V A-V bloku I stupňa dochádza k oneskoreniu A-V vedenia bez prerušenia prechodu podnetu do komôr. EKG ukazuje predĺženie segmentu PR.A blok A-V druhého stupňa spočíva v periodickom prerušení prechodu podnetu z predsiení do komôr; Rozlišujú sa dva hlavné typy: obdobie Luciani-Wenckeback alebo typ Mobitz I a typ Mobitz II. Nakoniec v bloku A-V stupňa III dochádza k úplnému prerušeniu vedenia A-V stimulu.
Vagózny hypertonus, charakteristický pre športovcov, je väčšinou zvýraznený vytrvalostným tréningom a často uprednostňuje nástup hypokinetických arytmií.
V prípade blokov A-V stupňa I a Mobitz typu I má zmiznutie poruchy s námahou neškodný význam. Vo zvyšných prípadoch sú potrebné následné testy, ako napríklad dynamické EKG zaznamenávané počas 24 hodín vrátane školenia.
Poruchy intraventrikulárneho vedenia pozostávajú z oneskorenia alebo prerušenia šírenia podnetu na úrovni pravej alebo ľavej vetvy. Oneskorenie môže byť neúplné alebo úplné v závislosti od amplitúdy komplexu QRS (menej ako alebo viac ako 0,11 s).
Neúplný blok pravej vetvy nie je sám osebe kontraindikáciou športových aktivít; kompletný blok pravej vetvy a bloky ľavej vetvy s QRS kratším ako 0,11 s vyžadujú vykonanie ďalších testov (test maximálnej námahy, echokardiogram). Úplné zablokovanie ľavej vetvy kontraindikuje športovú aktivitu.

Tachyarytmie (hyperkinetické arytmie)

Extrasystoly sú očakávané údery, ktoré pochádzajú z mimomaternicového centra, ktoré môže byť atrioventrikulárne, junkčné alebo komorové. Môžu byť spôsobené akýmkoľvek typom srdcového ochorenia, objavia sa po niektorých liekových terapiách, sú sekundárne k zneužívaniu kávy a tabaku; často neexistuje žiadna konkrétna príčina pri určovaní ich nástupu. Spravidla nespôsobujú subjektívne poruchy, nanajvýš môžu cítiť pocit palpitácie.
Pri atrioventrikulárnej vratnej tachykardii (TRAV) zahŕňa reentry obvod AV uzol a / alebo jednu alebo viac doplnkových dráh.
Pri junkčnej vratnej tachykardii je reentry obvod umiestnený v intra a periodickom AV uzle a okolo neho.
Paroxyzmálna fibrilácia predsiení môže vzniknúť samostatne alebo ako komplikácia vysokofrekvenčnej vratnej tachykardie.

Elektrogénne mechanizmy nástupu a prerušenia piestových tachykardií boli podrobne študované a sú často reprodukovateľné v endokavitárnej a / alebo transesofageálnej elektrofyziologickej štúdii. Predčasný úder, častejšie supraventrikulárny, je na základe funkčných rozdielov existujúcich medzi rôznymi časťami reentry obvodu (žiaruvzdornosť, anterográdna a retrográdna rýchlosť vedenia atď.) Zablokovaný v jednej z vetiev obvodu (jednosmerný) blok) a dostatočne oneskorené pozdĺž druhej vetvy, aby sa zistilo, že sú excitabilné v retrográdnom smere predtým zablokovanej cesty (fenomén opätovného vstupu).
Srdcová frekvencia (HR) počas vratnej tachykardie závisí od:
- rozmery obvodu pre opätovný vstup;
- elektrofyziologické vlastnosti (refraktérnosť / rýchlosť vedenia) tkanív, ktoré tvoria anatomický obvod;
- úroveň adrenergnej aktivácie.

U niektorých pacientov môže tachykardia vzniknúť spontánne alebo je indukovateľná iba pri námahe. Diferenciálna diagnostika medzi týmito dvoma typmi tachykardie, anomálnou atrioventrikulárnou a junkčnou cestou, je najčastejšie možná pomocou elektrokardiografického intraezofageálneho záznamu, ktorý je založený na trvaní. rovnakého spôsobu je možné vo väčšine prípadov rozlíšiť v prítomnosti aberancie QRS ortodromickú vratnú tachykardiu s frekvenčne závislým vetvovým blokom (pulz klesá pozdĺž normálneho atria -ventrikulárna dráha a ide hore po anomálnej dráhe), antidromickou tachykardiou (impulz klesá po anomálnej dráhe a ide opäť hore po normálnej atrioventrikulárnej dráhe): v tomto druhom prípade je AV interval kratší ako VN. "
V priebehu trvalej predsieňovej fibrilácie je možné pozorovať údery s rôznym stupňom VEP. Za tohto stavu je obzvlášť dôležité kvantifikovať percento vopred excitovaných úderov, minimálny interval R-R a priemerný interval R-R medzi dvoma vopred excitovanými údermi, parametre považované za významné na stanovenie rizika sekundárnej komorovej desynchronizácie.
Je však potrebné zdôrazniť, že arytmická udalosť u subjektu s VP je výsledkom viacerých príčinných faktorov, ktoré nie je vždy možné kvantifikovať, pričom sa líšia v závislosti od prevalencie sympatických alebo parasympatických neurovegetatívnych účinkov v srdci, ktoré je inak zdravé., Aj keď sú hlásené prípady, v ktorých nástup paroxyzmálnych tachyarytmií určite koreluje s fyzickou námahou, skutočná arytmogenita toho istého u športovcov s VP je stále kontroverzná. Je potrebné mať na pamäti, že atletická kondícia upravuje autonómny tón v rôznej miere v závislosti od typu a stupňa tréningu a že v „oficiálnom súťažnom nasadení, najmä v extrémnych podmienkach, vstupujú do hry ďalšie prvky, ako predovšetkým psychologické stres, „ktorého entita sa môže výrazne líšiť od jednotlivca k jednotlivcovi v závislosti od charakteristík osobnosti. Prevalencia adrenergických účinkov môže byť rizikovým faktorom trvalej fibrilácie predsiení u športovca s dokumentovanou precitlivenosťou na abnormálnu dráhu katecholamínov, pričom môže u iných subjektov uľahčiť preferenčné vedenie v AV uzle. V tejto súvislosti početné štúdie teraz ukázali, že u subjektov s VP je riziko ventrikulárnej fibrilácie a náhlej smrti vyššie pri dokumentácii:
- anamnéza spontánnej fibrilácie predsiení a / alebo vysokorýchlostnej vratnej tachykardie;
- prítomnosť viacerých anomálnych dráh;
-minimálny vopred nabudený interval R-R počas fibrilácie predsiení <250 ms v pokoji (<210 ms pri záťaži).

Prognostická hodnota, ktorá sa má poskytnúť trvaniu antegrádneho refraktérneho obdobia anomálnej dráhy, je stále kontroverzná, najmä ak sa hodnotí nepriamo. V skutočnosti, zatiaľ čo hodnoty nižšie ako 270 ms v pokoji sú považované za rizikový faktor, „zistenie hodnôt vyšších ako 270 ms s určitosťou nevylučuje riziko smrteľných arytmických komplikácií, pretože prechodné a nepredvídateľné zmeny refraktérnosti sú je možné, niekedy spojené s nadprirodzeným vedením (v praxi rýchlejšie než je obvyklé) v akcesorických dráhach. Vzhľadom na to je preto vhodné dynamické vyhodnotenie elektrofyziologických parametrov prostredníctvom transesofageálnej elektrofyziologickej štúdie opakovanej v niekoľkých sedeniach. Reprodukovateľnosť nedávno validovaná metóda je určite adekvátna tam, kde sa technika používa primerane.

Extasystoly, ktoré zmiznú počas námahy a po nej, sa považujú za bez patologického charakteru; naopak, keď pretrvávajú alebo sa zvyšujú po námahe alebo majú určité charakteristiky (opakovanie, vysoká frekvencia, polymorfizmus v prípade komorových extrasystolov), je potrebná diagnostická štúdia na vylúčenie patologickej príčiny ich determinizmu.
Hyperkinetické arytmie sú flutterová a atriálna fibrilácia, paroxyzmálna supraventrikulárna tachykardia, ventrikulárna tachykardia, komplexnejšie formy rôznej etiológie, ktoré si vždy vyžadujú hĺbkové kardiologické vyšetrenia, v niektorých prípadoch až po elektrofyziologickú štúdiu (záznam aktivity prevodového systému, najmä Jeho zväzok zavedením konkrétnych elektród do srdcových dutín).

Kurátor: Lorenzo Boscariol