Mitrálna nedostatočnosť

Všeobecnosť

Mitrálna regurgitácia (alebo mitrálna regurgitácia) je neúplné uzavretie ľavého atrioventrikulárneho otvoru, kde sídli mitrálna (alebo mitrálna) chlopňa; k tomu dochádza vo fáze systoly komôrok, to znamená v okamihu kontrakcie srdcových komôr; za podobných podmienok, pri hľadaní otvoru, ktorý nie je úplne uzavretý v dôsledku chlopňovej inkontinencie, sa krv čiastočne vracia a prechádza z ľavej komory do ľavej predsiene: ide o takzvanú mitrálnu regurgitáciu.

Príčiny mitrálnej regurgitácie sú početné a môžu spôsobiť lézie v jednej alebo viacerých zložkách mitrálnej chlopne. Príznaky, aj keď sú menej zrejmé, sú veľmi podobné symptómom mitrálnej stenózy: dyspnoe, fibrilácia predsiení a slabosť, aby sme vymenovali aspoň niektoré.

Na diagnostiku mitrálnej insuficiencie sa používajú rôzne inštrumentálne metódy: elektrokardiografia, echokardiografia, rádiografia hrudníka a srdcová katetrizácia majú pri posudzovaní rozsahu srdcových chorôb rôzne výhody. Liečba závisí od závažnosti mitrálnej regurgitácie: ak je situácia kritická, je potrebná operácia.

Čo je mitrálna nedostatočnosť

Patologická anatómia a patofyziológia

Mitrálna regurgitácia, nazývaná tiež mitrálna regurgitácia, spočíva v neúplnom uzatvorení ľavého atrioventrikulárneho otvoru, ktorému predsedá mitrálna (alebo mitrálna) chlopňa.

Za normálnych podmienok, počas systoly komôr (keď sa komora sťahuje), mitrálna chlopňa hermeticky uzatvára priechod medzi predsieňou a komorou; v dôsledku toho prietok krvi naberá iba jeden smer, aortu.

V prítomnosti mitrálnej insuficiencie sa patologická udalosť vyskytuje presne počas fázy komorovej systoly: keď sa komora stiahne, časť krvi sa namiesto vstupu do aorty vráti späť a pôjde hore do ľavej predsiene. Z tohto dôvodu je mitrálna regurgitácia sa nazýva aj mitrálna regurgitácia.

Pred skúmaním toho, ako mitrálna chlopňa vyzerá a ako funguje v prípade mitrálnej nedostatočnosti (analýza jej patologickej anatómie a patofyziológie) je užitočné spomenúť niektoré základné charakteristiky chlopne:

• Ventilový krúžok.Obvodová štruktúra spojivového tkaniva, ktorá vymedzuje otvor chlopne.
• Otvor ventilu má priemer 30 mm a plochu 4 cm2.
• Dve klapky, predné a zadné. Z tohto dôvodu je mitrálna chlopňa údajne dvojcípová. Obe klapky vstupujú do ventilového krúžku a smerujú k komorovej dutine.Predná klapka smeruje k otvoru aorty; zadná klapka naopak smeruje k stene ľavej komory. Chlopne sú zložené z spojivového tkaniva bohatého na elastické vlákna a kolagén. Na uľahčenie uzatvorenia otvoru majú okraje chlopní konkrétne anatomické štruktúry, nazývané komisúry. Na klapkách nie sú žiadne priame ovládače nervového alebo svalového typu. Podobne nedochádza k vaskularizácii.
• Papilárne svaly. Existujú dve z nich a sú rozšírením komorových svalov. Sú zásobované koronárnymi artériami a dodávajú šľachovým povrazcom stabilitu.

• 

  Šľachové šnúry. Slúžia na spojenie chlopní chlopní s papilárnymi svalmi. Pretože tyče dáždnika zabraňujú jeho otáčaniu smerom von pri silnom vetre, šľachové šnúry zabraňujú tlačeniu chlopne do predsiene počas komorovej systoly.

V prítomnosti „mitrálnej nedostatočnosti sa na základe vyvolávajúcej príčiny vytvoria lézie na jednej alebo viacerých z týchto zložiek chlopne. Na základe účinkov vyvolaných každou príčinou sa rozlišujú dva typy mitrálnej nedostatočnosti, z ktorých každá z toho skupiny odlišného fyziopatologického správania. Máme preto:

• Akútna mitrálna insuficiencia.
• Chronická mitrálna insuficiencia.

Rozdiel medzi akútnou a chronickou formou závisí predovšetkým od rýchlosti, s akou sa prejavuje samotná srdcová choroba. Predtým, ako sa ponoríme do tohto bodu, je však potrebné objasniť niektoré patofyziologické aspekty spoločné pre obe formy.
V prípade mitrálnej insuficiencie ovplyvňuje ľavá predsieň aj ľavá komora patologické prispôsobenie prietoku krvi. Za normálnych podmienok, počas komorovej systoly, hermetický uzáver mitrálnej časti zaisťuje jednosmerný prietok krvi smerom k aorte. V prítomnosti „mitrálnej nedostatočnosti však ľavá komora pumpuje krv v dvoch smeroch: aorta (správny smer) a ľavá predsieň (zlý smer v dôsledku„ chlopňovej inkontinencie). Preto sa množstvo krvi, ktoré sa dostane do tkanív, zníži a jej prietok sa líši podľa veľkosti otvoru: čím menej účinný je mitrálny uzáver, tým väčšie je množstvo krvi, ktoré sa vracia do átria (regurgitovaná frakcia) a čím nižšie je srdcový výdaj. Ľavá predsieň sa tiež zodpovedajúcim spôsobom dilatuje, aby sa do nej zmestilo väčšie množstvo krvi.
Počas diastoly, tj. Vo fáze relaxácie komôr a predsiení, sa regurgitovaná krv (v predsieni) vracia do komory, pretože sa v tejto fáze otvára mitrálna chlopňa.
Tento posledný abnormálny pohyb krvi a predchádzajúca regurgitácia majú vplyv na atrioventrikulárny tlakový gradient. Gradientom rozumieme variáciu, v tomto prípade tlaku. V skutočnosti, v prítomnosti mitrálnej stenózy, tlakový vzťah existujúci medzi týmito dvoma oddeleniami , zmeny od normálu Zmeny tlaku sú spôsobené množstvom regurgitovaného krvi, ktoré sa najskôr zastaví v predsieni a potom v komore a pridá sa k tlaku pochádzajúcemu z normálneho obehu. Stáva sa to v nesprávny čas a všetko to má za následok zvýšenie komorového tlaku. V tomto prípade hovoríme o dekompenzácii ľavej komory.

Ak príčina mitrálnej insuficiencie pomaly určuje práve opísaný scenár, ľavá komora sa dokáže prispôsobiť zmenám (chronická forma): stane sa hypertrofickou takým spôsobom, aby udržala nárast tlaku v nej pod kontrolou. Hypertrofická komora steny v okamihu kontrakcie vyvažujú značné napätie spôsobené vysokým tlakom a regurgitovaná kvóta zostáva stabilná. Táto situácia však spôsobuje pomalé zhoršovanie komôrok, čo má za následok zníženie srdcového výdaja.
Ak sa naopak príčina mitrálnej insuficiencie rýchlo vyvinie vyššie popísané patofyziologické mechanizmy, ľavá komora nemá dostatok času na prispôsobenie sa zmene a nestane sa hypertrofickou (akútna forma). Steny komory preto nie sú schopné vydržať napätie spôsobené vysokým tlakom a rozsah regurgitácie krvi sa postupne zvyšuje. To spôsobuje kontinuálne zvyšovanie tlaku vo vnútri ľavej predsiene, čo môže mať vplyv na cievy a oblasti umiestnené proti prúdu, pľúcne žily a pľúca s možným rozvojom edému.

Príčiny

Príčiny mitrálnej regurgitácie sú početné. Každý z nich spôsobuje lézie jedného alebo viacerých štruktúrnych prvkov, ktoré tvoria mitrálnu chlopňu; niekedy sa môže stať, že keď sa spoja dve rôzne príčiny, dôjde k lézii jedného komponentu chlopne.

V prípade akútnej mitrálnej regurgitácie:

Zmeny mitrálneho kruhu
Zmeny letákov ventilov
Pretrhnutie šľachových šnúr
Zmeny papilárnych svalov

Infekčná endokarditída; trauma; akútne reumatické ochorenie; idiopatické; degenerácia myxomatózy (kolagenopatia); ischemická choroba srdca; porucha ventilovej protézy.

V prípade chronickej mitrálnej insuficiencie:

Zmeny mitrálneho kruhu
Zmeny letákov ventilov
Pretrhnutie šľachových šnúr
Zmeny papilárnych svalov

Zápalové; reumatické ochorenie srdca; kalcifikácia; degenerácia myxomatózy (kolagenopatia); infekčná endokarditída; srdcová ischémia; Marfanov syndróm (vrodený); ventilová trhlina (vrodená); prolaps mitrálnej chlopne (vrodený); pripojiť.

Tieto dve formy mitrálnej regurgitácie majú teda iba niekoľko príčin.

Príznaky a znaky

Hlavná symptomatológia mitrálnej insuficiencie, aj keď je menej zrejmá, má mnoho podobností s tou, ktorá charakterizuje mitrálnu stenózu.

• Dýchavičnosť z námahy.
• Tlkot srdca (palpitácia).
• Respiračné infekcie.
• Asténia
• Bolesť na hrudníku v dôsledku anginy pectoris.
• Pľúcny edém.

Cvičenie dyspnoe je ťažké dýchanie. V konkrétnom prípade to vyplýva zo zníženého srdcového výdaja ľavej komory v dôsledku množstva krvi vrátenej do predsiene.Reakcia organizmu preto spočíva v zvýšení počtu respiračných aktov, aby sa vyvážil znížený prísun kyslíka v dôsledku nedostatočného objemu hodu.

Pľúcny edém je typickým príznakom akútnej mitrálnej insuficiencie. Rýchly nástup srdcových chorôb neumožňuje komore obmedziť účinky vyvolané zvýšením komorového tlaku. Na rozdiel od toho, čo sa deje pri formách chronickej nedostatočnosti, ľavá komora v skutočnosti nemá čas na hypertrofiu. V dôsledku toho nadmorská výška regurgitovanej krvi sa postupne zvyšuje, čo má za následok zvýšenie tlaku, a to nielen v ľavej predsieni, ale aj v cievach a okresoch nachádzajúcich sa proti prúdu, tj. v pľúcnych žilách a pľúcach. Zvýšený pľúcny tlak (pľúcna hypertenzia) spôsobuje stlačenie dýchacieho traktu a v najzávažnejších prípadoch únik tekutín z ciev do alveol. Táto posledná podmienka je predzvesťou pľúcneho edému: za týchto podmienok výmena kyslíka - oxid uhličitý medzi alveolmi a krvou je ohrozený.

Srdcový tep, tiež známy ako palpitácia, je najčastejším príznakom mitrálnej regurgitácie. Pozostáva zo zvýšenia intenzity a frekvencie srdcového tepu. V tomto špecifickom prípade môže srdcový tep vyplývať z fibrilácie predsiení
Fibrilácia predsiení je „srdcová arytmia, to znamená“ zmena normálneho srdcového rytmu. Je to dôsledok poruchy nervového impulzu pochádzajúceho zo sinoatriálneho uzla. Výsledkom sú fragmentárne a hemodynamicky neúčinné predsieňové kontrakcie (tj. Čo sa týka prietoku krvi).

V prípade mitrálnej regurgitácie regurgitácia krvi v predsieni zmení objem krvi vytlačenej do aorty komorovou kontrakciou. Vzhľadom na to už nie sú požiadavky tela na kyslík splnené. Tvárou v tvár tejto situácii jedinec postihnutý fibriláciou predsiení zvyšuje dýchanie, búšenie srdca, nepravidelnosti pulzu a v niektorých prípadoch mdloby z dôvodu nedostatku vzduchu. Obraz sa môže ďalej degenerovať: neustále sa zvyšujúca regurgitácia a akumulácia krvi vo vaskulárnych systémoch pred ľavou predsieňou, ak je spojená s poruchou koagulácie, vedú k tvorbe trombov (pevných, nepohyblivých hmôt zložených z krvných doštičiek) vo vnútri ciev. Krvné zrazeniny sa môžu rozpadnúť a uvoľniť častice, nazývané embólie, ktoré sa cestou cievnym systémom môžu dostať do mozgu alebo srdca. V týchto lokalitách sa stávajú prekážkou normálneho obehu a okysličovania mozgových alebo srdcových tkanív, čo spôsobuje takzvanú ischemickú cievnu mozgovú príhodu (mozgovú alebo srdcovú). V prípade srdca sa označuje aj ako infarkt.
Na rozdiel od toho, čo sa deje pri mitrálnej stenóze, embólie spôsobené mitrálnou insuficienciou sú zriedkavejšie.

Respiračné alebo hrudné infekcie sú dôsledkom edému pľúc.

Bolesť na hrudníku v dôsledku anginy pectoris je zriedkavá udalosť. Angina pectoris je dôsledkom hypertrofie ľavej komory, tj. Ľavej komory. Hypertrofický myokard v skutočnosti potrebuje viac kyslíka, ale tento dopyt nie je adekvátne podporený koronárnym implantátom. Nie je to teda dôsledok upchatia koronárnych ciev, ale nerovnováhy medzi spotrebou a dodávkou kyslíka do tkanivá ...

Charakteristickým klinickým znakom „mitrálnej nedostatočnosti je systolický šelest. Pochádza z regurgitácie krvi cez pootvorenú chlopňu počas systolickej kontrakcie komôr.

Diagnóza

Mitrálnu regurgitáciu je možné zistiť pomocou nasledujúcich diagnostických testov:

• Stetoskopia.
• Elektrokardiogram (EKG).
• Echokardiografia.
• Rentgén hrude.
• Srdcová katetrizácia.

Stetoskopia. Detekcia systolického šelestu je najužitočnejším vodítkom na diagnostiku insuficiencie mitrálnej chlopne. Šelest sa vytvára, keď regurgitácia krvi prechádza z ľavej komory do ľavej predsiene. Cíti sa v systolickej fáze, pretože v tomto okamihu nie je mitrálna chlopňa zatvorená tak, ako by mala. Silný šelest naznačuje „strednú nedostatočnosť, ale nie nevyhnutne silnú. Slabý šelest je v skutočnosti vnímaný u jedincov s miernou mitrálnou nedostatočnosťou aj u osôb s ťažkou (tj. Ťažkou) nedostatočnosťou. Druhá situácia je dôsledkom progresívna degenerácia ľavej komory. Detekčná zóna je v 5. medzirebrovom priestore, to znamená v oblasti, ktorá sa zhoduje s polohou mitrálnej chlopne.
EKG. EKG na základe merania elektrickej aktivity srdca s mitrálnou nedostatočnosťou ukazuje:

• Hypertrofia ľavej komory.
• Preťaženie ľavej predsiene.
• Fibrilácia predsiení.
• Srdcová ischémia.

Diagnóza na základe EKG poskytuje predstavu o stupni závažnosti mitrálnej insuficiencie: ak je výsledok porovnateľný so zdravým jedincom, znamená to, že nejde o závažnú formu; naopak, vyšetrenie ukazuje vyššie uvedené nezrovnalosti.

Echokardiografia. Tento diagnostický nástroj pomocou ultrazvukovej emisie neinvazívnym spôsobom ukazuje základné prvky srdca: predsiene, komory, chlopne a okolité štruktúry. Z echokardiografie môže lekár zistiť:

• Abnormálne správanie chlopní v dôsledku poranenia šliach ventilových šliach.
• Anomálie ľavej komory vo fázach systoly a diastoly.
• Zvýšenie veľkosti ľavej predsiene (dilatované predsiene).
• Maximálny prietok a turbulentný systolický tok regurgitácie pomocou kontinuálnej a pulznej dopplerovskej techniky. Z prvého merania je možné získať tlakový gradient medzi ľavou predsieňou a ľavou komorou; od druhého, rozsah regurgitácie.

Rentgén hrude. Je to užitočné na sledovanie situácie v pľúcach a na overenie, či je alebo nie je edém. Okrem toho vám umožňuje vidieť typické patologické zmeny:

• Ľavá predsieň dilatovaná regurgitáciou krvi.
• Hypertrofická ľavá komora.
• Kalcifikácia chlopne alebo prstenca, určená konkrétnymi príčinami.

Srdcová katetrizácia. Ide o invazívnu hemodynamickú techniku. Do cievneho systému sa zavedie katéter, ktorý sa zavedie do srdca. Vo vaskulárnych a srdcových dutinách funguje ako vyšetrovacia sonda. Účelom tohto vyšetrenia je:

• Potvrďte klinickú diagnózu.
• Kvantitatívne vyhodnotiť hemodynamické zmeny, tj prietok krvi v srdcových cievach a dutinách. Skúma sa predovšetkým stav pľúc.
• S istotou definujte, či je možné vykonať chirurgický zákrok.
• Vyhodnoťte možnú prítomnosť ďalších dysfunkcií chlopní.

Terapia

Terapeutický prístup sa líši v závislosti od závažnosti mitrálnej regurgitácie. Mierne, asymptomatické formy vyžadujú preventívne opatrenia, aby sa zabránilo bakteriálnym infekciám, ako je endokarditída, ktorá postihuje srdcové dutiny.
Prvý výskyt symptómov a stredne ťažkých / ťažkých foriem vyžaduje väčšiu pozornosť prostredníctvom medikamentóznej terapie a prípadne chirurgického zákroku.
Najpoužívanejšími liekmi v symptomatických prípadoch mitrálnej insuficiencie sú:

• ACE inhibítory. Sú to inhibítory enzymatického systému, ktorý premieňa angiotenzín. Sú to hypotenzívne lieky, ktoré znižujú zvýšený tlak v ľavých atrioventrikulárnych dutinách a cievnych systémoch, ktoré sa nachádzajú proti prúdu.
• Diuretiká. Sú tiež hypotenzívne.
• Vazodilatanciá. Príklad: nitroprusid.
• Digitálne. Používa sa na fibriláciu predsiení.

Chirurgia sa stáva nevyhnutnou v niektorých kritických situáciách: keď má pacient závažnú formu chronickej mitrálnej insuficiencie alebo ho postihne akútna forma.
Existujú dve možné chirurgické operácie:

• Výmena ventilu za protézu. Je to najpoužívanejšia intervencia pre chlopne týchto jedincov, nie mladých, s vážnymi anatomickými anomáliami. Vykoná sa torakotómia a pacient sa umiestni do mimotelového obehu (CEC). Mimotelový obeh sa realizuje prostredníctvom biomedicínskeho zariadenia, ktoré spočíva v vytvorení kardio-pľúcna dráha nahrádzajúca prirodzenú. Týmto spôsobom je pacientovi zaistený umelý a dočasný krvný obeh, ktorý umožňuje chirurgom prerušiť tok krvi v srdci a odkloniť ho na inú rovnako účinnú cestu; súčasne umožňuje voľný pohyb na ventilovom zariadení. Protézy môžu byť mechanické alebo biologické. Mechanické protézy vyžadujú súbežne antikoagulačnú medikamentóznu liečbu. Biologické implantáty vydržia 10-15 rokov.
• Oprava mitrálnej chlopne. Je to prístup indikovaný pre mitrálnu insuficienciu v dôsledku modifikácií ventilových štruktúr: prstenec, hroty, šľachy a papilárne svaly. Chirurg koná inak v závislosti od toho, kde sa nachádza chlopňová lézia. Pacienti sú opäť umiestnení do mimotelového obehu.Je to výhodná technika, pretože protézy majú nevýhody: ako sme videli, biologické je potrebné vymeniť asi po 10 až 15 rokoch, zatiaľ čo mechanické vyžadujú súbežné nepretržité podávanie antikoagulancií. Je to metóda, ktorá nie je vhodná pre reumatické formy mitrálnej insuficiencie: tieto sú však zriedkavé.