Všeobecnosť
Rektálny prolaps pozostáva z výstupu časti konečníka cez análny kanál. Presné príčiny zatiaľ nie sú známe. Existuje však podozrenie, že v počiatku môže dôjsť k celkovému oslabeniu panvových svalov.
Príznaky sú rôzne a ich vzhľad závisí od stupňa závažnosti kĺzania konečníka. Vážny prolaps konečníka výrazne ovplyvňuje kvalitu života tých, ktorí ním trpia.
Možnosti liečby sú početné. Existuje konzervatívna aj chirurgická liečba. Voľba terapeutickej cesty a jej úspech sú založené na niekoľkých faktoroch, ako sú: závažnosť prolapsu konečníka, pridružené choroby, vek a celkový zdravotný stav pacienta.
Krátke anatomické pripomenutie: panvové dno a konečník
Aby ste pochopili, čo sa deje pri prolapse konečníka, odporúča sa urobiť stručný anatomický prehľad o panvovom dne a konečníku.
PANELOVÁ PODLAHA
Panvové dno je súbor svalov, väzov a spojivového tkaniva, ktorý sa nachádza na spodnej časti brušnej dutiny, v takzvanej panvovej oblasti. Tieto štruktúry pokrývajú zásadnú a nepostrádateľnú funkciu: slúžia na podporu a udržanie močovej trubice a močového mechúra vo svojich polohách., konečník a u žien maternica.
RECTUM INTESTINE
Rektum (alebo rektálny kanál) je posledná časť črevného kanála. Približne 13-15 cm dlhý je umiestnený medzi sigma črevným traktom a konečníkom (alebo análnym kanálom). Steny rektálneho kanála pozostávajú z tri rôzne vrstvy látky:
- Sliznica v priamom kontakte s lúmenom rektálneho kanála
- Vrstva svalového tkaniva
- Vrstva (na vonkajšej strane) tukového tkaniva, mezorektum
Rektum je miesto zberu výkalov pred ich evakuáciou; evakuácia, ktorá je riadená sťahovaním svalov a väzov panvového dna.
Čo je prolaps konečníka
Rektálny prolaps je kĺzanie konečníka nadol, pričom uniká vnútornými stenami alebo iba sliznicou cez konečník.
KLASIFIKÁCIA REKVALNÝCH PROLAPS
Rektálny prolaps niekedy spôsobuje, že steny, ktoré tvoria rektálny kanál, vyčnievajú; v iných prípadoch však spôsobuje únik iba sliznice alebo vnútorné zlyhanie, zvonku nie je viditeľné.
Vzhľadom na to je možné rozlíšiť nasledujúce typy rektálneho prolapsu:
- Kompletný rektálny prolaps. Charakteristika: steny, ktoré tvoria rektálny kanál, úplne vyčnievajú z konečníka.
- Rektálny prolaps rektálnej sliznice (alebo čiastočný prolaps). Charakteristika: sliznica je jedinou časťou konečníka, ktorá vyčnieva z konečníka.
- Vnútorná intususcepcia konečníka. Charakteristika: konečník sa pošmykol, ale nevyčnieva z análneho kanála.
Táto klasifikácia je najznámejšia. Malo by sa však pamätať na to, že každý typ rektálneho prolapsu možno rozdeliť na ďalšie podtypy, odlišné pre niektoré klinické charakteristiky. Aby sme tento text nekomplikovali, rozhodli sme sa uvádzať iba tri hlavné kategórie.
EPIDEMIOLÓGIA
Presný výskyt rektálneho prolapsu nie je známy. Iste, potvrdených prípadov je menej ako skutočných.
Najpostihnutejšími subjektmi sú dospelí, najmä ľudia v pokročilom veku (nad päťdesiat rokov) a ženy. Rektálny prolaps sa však môže vyskytnúť aj u niektorých mladých jedincov (zriedkavé) a u detí vo veku od jedného do troch rokov.
Príčiny rektálneho prolapsu
Presná príčina rektálneho prolapsu zatiaľ nie je známa.Najpoužívanejšou hypotézou je, že dochádza k oslabeniu štruktúr (svalov, väzov a spojivového tkaniva) panvového dna. Ďalej sa zaoberáme možnými príčinami tohto oslabenia.
RIZIKOVÉ FAKTORY
Zdá sa, že je zapojených niekoľko rizikových faktorov, ktoré namáhajú a traumatizujú svaly, väzy a spojivové tkanivo panvovej oblasti.
- Zvýšený brušný tlak v dôsledku:
- zápcha
- hnačka
- BPH
- tehotenstvo
- chronická bronchitída (napríklad chronická obštrukčná choroba pľúc a cystická fibróza)
- Predchádzajúca operácia panvových orgánov
- Parazitické infekcie (napríklad amébóza a schistosomiáza)
- Neurologické choroby, ako napríklad:
- Spinálne nádory
- Syndróm Cauda equina
- Pretočený kotúč
- Roztrúsená skleróza
- Zranenie dolnej časti chrbta
Je veľmi nepravdepodobné, že by výskyt ktorejkoľvek z vyššie uvedených okolností viedol k prolapsu konečníka. Napríklad pôrod pravdepodobne nespôsobí prolaps konečníka.
Pravdepodobnosť sa však dramaticky zvyšuje, keď sa jednotlivé traumatické epizódy opakujú a navzájom sa dopĺňajú (napríklad viacnásobné tehotenstvo, chronická hnačka alebo zápcha atď.). To tiež vysvetľuje, prečo sú najviac postihnutí starší ľudia.
RIZIKOVÉ FAKTORY V DETI
Pozoruje sa, že rektálny prolaps je spojený s určitými chorobami u detí. Asociácie sa týkajú Ehlers-Danlosovho syndrómu, Hirschsprungovej choroby, vrodeného megakolónu, podvýživy a rektálnych polypov.
Príznaky, príznaky a komplikácie
Príznaky a prejavy prolapsu konečníka závisia od závažnosti a stupňa priebehu prolapsu. V skutočnosti, čím sú tieto príznaky závažnejšie a dlhodobejšie, tým sú symptómy jasnejšie a evidentnejšie.
Pacient sa môže sťažovať:
- Uvoľnenie masy tkaniva, konečníka, z konečníka
- Ache
- Zápcha a pocit nevyprázdnenia čreva po odchode z tela
- Fekálna inkontinencia
- Hlien a krv z konečníka
- Prítomnosť slizničných krúžkov okolo konečníka
- Rektálne vredy
- Znížený tonus (hypotónia) análneho zvierača
NAJDÔLEŽITEJŠÍ PRÍZNAK
Najcharakteristickejším príznakom prolapsu konečníka je skĺznutie konečníka a jeho výstup z konečníka. Tento výčnelok sa na začiatku poruchy objavuje iba pri určitých príležitostiach, pričom sa stáva chronickejšou prítomnosťou v pokročilejších štádiách ochorenia. .
Počiatočná fáza: prolaps konečníka nastáva, keď pacient ide na toaletu; akonáhle sa pacient zdvihne z toalety, konečník sa stiahne a zaujme normálnu polohu.
Medzistupeň: prolaps sa objavuje stále častejšie, aj po obyčajnom kýchnutí alebo kašli.
Záverečná fáza: prolaps konečníka sa stáva konštantným stavom, ktorý ovplyvňuje životnú úroveň pacienta. Môže k tomu dôjsť v skutočnosti aj bez presného dôvodu (napríklad počas prechádzky). Tí, ktorí ňou trpia, sú z času na čas nútení vrátiť konečník späť na miesto pomocou digitálneho tlaku.
NEKONTINENCIA, KRVAVOSŤ A HYGIENA
Rektálny prolaps často spôsobuje fekálnu inkontinenciu, krvácanie a stratu hlienu z konečníka. Tvárou v tvár týmto príznakom má pacient problémy so zvládnutím osobnej hygieny.
RECTÁLNE ULCERY
Rektálne vredy sú ďalším klasickým príznakom, ktorý postihuje prolapsovanú oblasť konečníka (tj. Vytekanie z konečníka).
KLASICKÝ KLINICKÝ ZNAK
Typickým znakom prolapsu konečníka, ktorý pomáha lekárovi pri diagnostike, je výskyt niektorých červených mukóznych krúžkov okolo konečníka.
KOMPLIKÁCIE
Komplikácie prolapsu konečníka sú zriedkavé, ale veľmi vážne. Môže sa stať, že časť uniknutého konečníka zostane obmedzená na vonkajšiu stranu konečníka a vylúčená z prekrvenia. Výsledkom je, že táto časť prechádza nekrózou. Je to veľmi bolestivá okolnosť, ktorá si vyžaduje naliehavé a starostlivé terapeutické ošetrenie.
SÚVISIACE CHOROBY
Hlavnými pridruženými ochoreniami sú cystocele, rektocele a prolaps maternice. Tieto patológie postihujú iba ženské pohlavie a zdieľajú s prolapsom konečníka rovnakú spúšťaciu príčinu: celkové oslabenie panvového dna.
Diagnóza
Diagnóza prolapsu konečníka môže vyžadovať niekoľko testov, pretože niektoré príznaky sa podobajú na iné stavy (napríklad hemoroidy). Diagnostická cesta je preto založená aj na diferenciálnej diagnostike.
Lekár začína fyzickým vyšetrením konečníka; potom sa môže spoľahnúť na:
- Proktoskopia
- Sigmoidoskopia
- Kolonoskopia
- Dekografia
- Anorektálna manometria
- Mikroskopická kontrola výkalov a koprokultúry
FYZIKÁLNE VYŠETRENIE REKTA
Fyzikálne vyšetrenie konečníka poskytuje množstvo informácií, ktoré sa týkajú napríklad typu prolapsu konečníka alebo prítomnosti (alebo nie) krvi, hlienu, červenej sliznice a vredov konečníka.
Obraz je doplnený panvovým vyšetrením (pre ženy) a „prieskumom klinickej anamnézy pacienta (anamnéza).
Pri vyšetrení panvy sa zisťuje, či pacientka trpí niektorým z ochorení spojených s prolapsom konečníka (prolaps maternice, cystocele alebo rektocele). Anamnéza nám naopak umožňuje objasniť, či sa za postihnutým skrýva história zápchy alebo fekálnej inkontinencie.
PROCTOSCOPY, SIGMOIDOSCOPY A COLONSCOPY
Proktoskopia používa kovovú trubicu (proktoskop), ktorá po vložení do dutiny konečníka umožňuje analyzovať jej steny a sliznicu. Pred použitím musí pacient podstúpiť klystír na čistenie stien konečníka. Je to veľmi užitočný test, pretože skúma nielen prolaps konečníka, ale aj prítomnosť polypov a hemoroidov.
Sigmoidoskopiou sa sleduje zdravotný stav sliznice konečníka a možná prítomnosť rektálnych vredov. Na tento účel sa do análneho kanála vloží flexibilná sonda vybavená kamerou. Je tiež možné odobrať vzorku tkaniva. (biopsia), ktorá bude neskôr analyzovaná v laboratóriu.
Kolonoskopia nám umožňuje pomocou kolonoskopu zistiť, či sa v hrubom čreve (hrubom čreve) nenachádzajú časti abnormálneho tkaniva alebo nádorové lézie.
Vyšetrenie
Invazívnosť
Proktoskopia
Vyžaduje použitie klystíru; vloženie proktoskopu môže byť nepríjemné. V týchto prípadoch sa používa lokálna anestézia.
Sigmoidoskopia
Vloženie sondy môže spôsobiť nepohodlie. V týchto prípadoch sa odporúčajú trankvilizéry.
Pacient môže cítiť pohyby vzduchu (meteorizmus) alebo pocit tlaku.
Kolonoskopia
Zavedenie kolonoskopu môže spôsobiť nepohodlie.Z tohto dôvodu sa pacientovi podávajú trankvilizéry a lieky proti bolesti.
Riziko zranenia v dôsledku prístroja je veľmi nízke.
DEFECOGRAFIA
Defekografia je röntgenové vyšetrenie, ktoré sa vykonáva pomocou fluoroskopu a cvičí sa vtedy, keď sa človek stretne s gastrointestinálnymi poruchami.
Na vykonanie defektografie je pacient posadený na špeciálnom WC, pripojenom k rádiografickému prístroju. Počas vyšetrenia sa na monitore pozorujú črevné kontrakcie, evakuácia a vyprázdnenie konečníka. Obrázky ukazujú polohy anorektálneho traktu a typ rektálneho prolapsu.V skutočnosti okrem rozlišovania vnútornej rektálnej intususcepcie vzniká aj rozdiel medzi prolapsom rektálnej sliznice a miernou formou úplného rektálneho prolapsu.
Defekografia je komplexné, ale aj invazívne vyšetrenie.
ANO-RECTÁLNA MANOMETRIA
Anorektálna manometria sa používa na meranie kontraktility svalov zvierača análneho a rektálneho kanála. Toto je veľmi zriedka praktikovaná skúška.
Terapia
Rektálna prolapsová terapia poskytuje dva typy liečby: konzervatívnu a chirurgickú. Voľba jedného alebo druhého závisí od typu prolapsu konečníka a jeho stupňa závažnosti.
KONZERVATÍVNE OŠETRENIE
Konzervatívna liečba zahŕňa protiopatrenia, vhodné vtedy, keď je prolaps konečníka v plienkach. Sú to prostriedky zamerané na zmiernenie symptómov alebo príčin samotného prolapsu, ako je zápcha alebo hnačka.
Konzervatívny prístup sa líši v závislosti od toho, či je pacientom dieťa alebo dospelý.
U detí: použitie lubrikantu umožňuje šetrné ošetrenie prolapsovaného konečníka. Na zvládnutie zápchy je naopak možné použiť mierne preháňadlo a odporúča sa diéta bohatá na vlákninu a dostatok vody. Na záver ešte jedna náprava zahŕňa použitie sklerotizujúceho roztoku na stabilizáciu konečníka.
U dospelýchAj v tomto prípade sa odporúča diéta bohatá na vlákninu, pitie veľkého množstva vody a užívanie preháňadiel. Okrem toho majú niektorí pacienti v análnej polohe aplikovaný gumový krúžok. Toto je zvyčajne dočasné opatrenie., Čaká na operáciu.
CHIRURGICKÉ OŠETRENIE
Chirurgická liečba zahŕňa dva možné operačné prístupy:
- Brušný prístup
- Perineálny prístup
Pre každý prístup existuje veľké množstvo rôznych intervenčných metód. Voľbu najvhodnejšej metódy vykonáva chirurg na základe charakteristík pacienta (vek, pohlavie, symptómy atď.) A typu rektálneho prolapsu.
Brušný prístup. Väčšina postupov zahŕňa rezanie (resekciu) prolapsovaného rektálneho traktu, po ktorom nasleduje fixácia (rektopexia) zostávajúcej rektálnej dutiny zošitím. Rektopexia sa zvyčajne vykonáva na sakrálnej alebo pre-sakrálnej úrovni.
Brušný prístup je do istej miery invazívny. To je dôvod, prečo sa zvyčajne vykonáva u mladých dospelých a minimálne invazívne laparoskopické resekčné a rektopexické postupy sa zdokonaľujú.
Hlavné brušné postupy:
- Predná resekcia
- Rektopexia s protézami Marlex (alebo Ripsteinove procedúry)
- Rektopexia so stehom
- Resektívna rektopexia (alebo postup Frykmana Goldberga)
Perineálny prístup. Perineálne postupy sa používajú u starších pacientov alebo tam, kde môže byť operácia brucha riziková. Perineálny prístup má za následok menej komplikácií a menšiu bolesť. To sa dá urobiť aj v lokálnej anestézii.
Najpoužívanejšou metódou je takzvaný postup Delorme. Prijímajú sa však aj análny cerkláž (alebo Thierschov drôt) a Altemeierova perineálna rektosigmoidektómia.
CHIRURGICKÉ OŠETROVANIE U DETÍ
Chirurgia u detí mladších ako 4 roky je potrebná, ak konzervatívna liečba, trvajúca najmenej jeden rok, neprináša žiadny úžitok. Ak sa teda malý pacient stále sťažuje na bolesť, nepretržité prolapsy konečníka, vredy a krvácanie, operácia musí byť “treba brať vážne.
Pokiaľ ide o dospelých, operatívny prístup môže byť brušný alebo perineálny a výber najvhodnejšieho postupu závisí od vyšetrovaného prípadu.
POOPERATÍVNE KOMPLIKÁCIE
Ako každá operácia, ani operácie prolapsu konečníka nie sú bez komplikácií. Nasleduje tabuľka s hlavnými pooperačnými komplikáciami.
Pooperačné komplikácie:
- Krvácanie a dehiscencia (t.j. opätovné otvorenie zošitej rany)
- Vredy na sliznici konečníka
- Nekróza rektálnych stien
- Nový prolaps konečníka (15% prípadov)
Prognóza a prevencia
Prognóza prolapsu konečníka závisí od niekoľkých faktorov, a preto si zaslúži hodnotenie prípad od prípadu.
U starších pacientov, ak nie sú liečení, rektálny prolaps výrazne zhoršuje kvalitu života. Dostupné liečby však nie vždy zaistia pozitívnu prognózu. Konzervatívna liečba má v skutočnosti dočasný účinok a úspech operácie závisí od mnohých faktorov, ako sú: vek a celkový zdravotný stav pacienta, závažnosť prolapsu konečníka a súvisiace choroby.
Prognóza sa pre deti stáva lepšou. U týchto môže byť vyriešenie prolapsu konečníka spontánne alebo môže vyžadovať iba konzervatívnu liečbu (90% prípadov).
