Mitrálna stenóza

Všeobecnosť

Mitrálna stenóza je zúženie mitrálnej alebo mitrálnej chlopne srdca. V dôsledku tohto zúženia choroba ohrozuje pravidelný prietok krvi prechádzajúci otvorom umiestneným medzi ľavou predsieňou a ľavou komorou, ktorý je presne riadený mitrálnou chlopňou.

Hlavnou príčinou mitrálnej stenózy je reumatické ochorenie spôsobené „bakteriálnou infekciou. Prejavy sú rôzne: dyspnoe, fibrilácia predsiení a bolesť na hrudníku sú len niektoré typické symptómy. Ich identifikácia je založená na stetoskopickom vyšetrení a, samozrejme, na inštrumentálne diagnostické vyšetrenia Terapia sa líši podľa závažnosti stenózy: ak je táto srdcová choroba závažná, je potrebná operácia.

Čo je mitrálna stenóza. Patologická anatómia a patofyziológia

Mitrálna stenóza (z gréčtiny στενόω, úzky) je zúženie mitrálnej chlopne, ktoré ohrozuje jej správnu činnosť. Mitrálna chlopňa je umiestnená v otvore, ktorý spája ľavú predsieň s ľavou srdcovou komorou. Jeho funkciou je regulovať jednosmerný priechod krvi bohatej na kyslík medzi dvoma srdcovými dutinami počas fáz diastoly a systoly. Inými slovami, v srdci jedinca s mitrálnou stenózou je krv sťažená pri prechode z ľavej predsiene do ľavej komory.

Pred skúmaním toho, ako mitrálna chlopňa postihnutá stenózou vyzerá a funguje, tj. Analýza jej patologickej anatómie a patofyziológie, je užitočné spomenúť niektoré základné charakteristiky chlopne:

• Ventilový krúžok. Obvodová štruktúra, ktorá vymedzuje otvor ventilu.
• Otvor ventilu má priemer 30 mm a plochu 4 cm2.
• Dve klapky, predné a zadné. Z tohto dôvodu je ventil údajne dvojcípový. Obe klapky vstupujú do ventilového krúžku a smerujú k komorovej dutine.Predná klapka smeruje k otvoru aorty; zadná klapka naopak smeruje k stene ľavej komory. Chlopne sú zložené z spojivového tkaniva bohatého na elastické vlákna a kolagén.

  

  Na uľahčenie uzatvorenia otvoru majú okraje chlopní konkrétne anatomické štruktúry, tzv komisúry. Na klapkách nie sú žiadne priame ovládače, nervového alebo svalového typu. Rovnako tak nedochádza k vaskularizácii.

• Papilárne svaly. Existujú dve z nich a sú rozšírením komorových svalov. Sú zásobované koronárnymi artériami a dodávajú šľachovým povrazcom stabilitu.
• Šľachové šnúry. Slúžia na spojenie chlopní chlopní s papilárnymi svalmi. Pretože tyče dáždnika zabraňujú jeho otáčaniu smerom von pri silnom vetre, šľachové šnúry zabraňujú tlačeniu chlopne do predsiene počas komorovej systoly.

Mitrálna stenóza je výsledkom fúzie komisúr. Fúziu je možné viac alebo menej zvýrazniť a transformovať otvor na puklinu. V prípade nezávažnej stenózy alebo v počiatočnom štádiu sa môžu hrbolčeky javiť iba zosilnené; naopak, ak je stenóza závažná, chlopne sa stávajú tuhými. a tam sa ukladajú vápenaté soli (kalcifikácia).
Čím väčšie je zúženie otvoru, tým závažnejšia je forma stenózy:

• Mierna mitrálna stenóza, ak povrch meria menej ako 4 cm2, ale nie menej ako 2
• Stredná mitrálna stenóza, ak povrch meria 2 až 1 cm2.
• Ťažká mitrálna stenóza, ak povrch meria menej ako jeden cm2.

Keď je normálny prietok krvi mitrálnou chlopňou zablokovaný, krv má tendenciu sa hromadiť v predsieni, prvej dutine, ktorou prechádza, keď sa dostane do srdca. Toto je krv bohatá na kyslík z pľúc. Nútená pauza má za následok zvýšenie tlaku vo vnútri átrium a všeobecne vo všetkom, čo je pred oklúziou, vrátane pľúc (nasleduje predsieňová a pľúcna hypertenzia). Situácia odráža, čo sa stane s priehradou, ktorá nepretržite akumuluje vodu a nedokáže ju vypúšťať. Z anatomického hľadiska , zvýšenie tlaku určuje „hypertrofiu stien“ ľavej predsiene. Hypertrofia je nárast objemu buniek. V tomto prípade je to dôsledok zvýšeného úsilia, ktoré bunky vyvinuli na pretlačenie krvi cez úzky otvor.
Akumulácia krvi v predsieni v dôsledku zníženia prietoku ventilom a následného zvýšenia tlaku generuje ďalšiu zmenu: komorový tlak je v skutočnosti nižší ako normálny. Tento tlak je nevyhnutný vo fáze komorovej systoly, to znamená, keď sa srdce stiahne a vytlačí krv do cievnych systémov. Ak sa zníži, rozsah a prietok krvi aortou sa tiež zníži. Počas mitrálnej stenózy teda dochádza k nasledujúcim následným udalostiam:

• Otvor mitrálnej chlopne je zúžený.
• Krv sa násilne zastaví v ľavej predsieni.
• Zvýšenie predsieňového a pľúcneho tlaku
• Steny átria sa stávajú hypertrofickými.
• Komorový tlak je nižší ako normálny, pretože krv sa do komory dostáva ťažšie.
• Krvný výdaj spôsobený komorovou systolou je narušený.
• Prietok krvi aortou je znížený.

Nakoniec, ďalšie dva anatomické aspekty typické pre mitrálnu stenózu sa týkajú ľavej komory a pľúc. Ľavá komora je zdeformovaná po predchádzajúcej úprave šľachových šnúr a papilárnych svalov. Táto adaptácia je vytvorená oklúziou chlopne.
V pľúcach sa naopak vytvárajú oblasti edému v dôsledku stagnácie krvi v predsieni a zvýšeného tlaku, ktorý vytvára vo všetkých cievnych systémoch proti prúdu, najmä v pľúcnom kapilárnom systéme (pľúcna hypertenzia) .

Príčiny mitrálnej stenózy

Hlavnou príčinou mitrálnej stenózy sú reumatické ochorenia.
Reumatický pôvod srdcových chorôb možno pripísať bakteriálnej (streptokokovej) infekcii dýchacích ciest. Po „infekcii“ ľudské telo spravidla reaguje bez komplikácií produkciou protilátok, ktoré baktérie zabíjajú. U niektorých subjektov protilátková obrana produkovaná proti streptokokom však tiež rozozná ventilové bunky ako cudzie a napadne ich. Vzniká tak zápalový stav, ktorý vedie k deformácii mitrálnej chlopne. Tá je zahustená a s hrotmi. navzájom zlúčené.
Ďalšie príčiny mitrálnej stenózy sú:

• Senilná degenerácia v dôsledku postupného ukladania vápenatých solí (kalcifikácia) na chlopne ventilov. Kalcifikácia spôsobuje stuhnutosť tkaniva. Je to udalosť, ktorá vedie do 5.-6. dekády života.
• Vrodené srdcové problémy. Od narodenia sú niektoré konštrukčné prvky ventilu deformované.
• Chlopňové infekcie spôsobené endokarditídou. "Endokarditída je" bakteriálna infekcia typická pre vnútorné dutiny srdca.

Príznaky a znaky

Keď je mitrálna stenóza mierna, postihnutý jedinec nemá žiadne konkrétne príznaky alebo problémy.
Na druhej strane, keď sa stenóza zhorší, objavia sa prvé symptómy spojené s vyššie opísanými patofyziologickými aspektmi: predovšetkým prevažuje zvýšený tlak v ľavej predsieni a v priehradkách proti prúdu, vrátane pľúc. Hlavnými príznakmi sú preto tieto:

• Pľúcna a predsieňová hypertenzia.
• Dýchavičnosť z námahy.
• Fibrilácia predsiení.
• Respiračné infekcie.
• Hemophtoe.
• Organická slabosť, definovaná adynamia.
• Bolesť na hrudníku v dôsledku anginy pectoris.

Cvičenie dyspnoe je ťažké dýchanie. V konkrétnom prípade vzniká v dôsledku nižšieho odtoku krvi do ľavej komory a následne do aorty. Srdce sa snaží pumpovať krv cez uzavretú mitrálnu chlopňu a reakcia tela na následný nedostatok kyslíka pozostáva "zvýšiť počet respiračných aktov; respiračné akty, ktoré stále viac zapájajú srdce. Okrem toho, pretože cirkulačný tok je zablokovaný v ľavej predsieni, dochádza k akumulácii krvi vo všetkých oblastiach proti prúdu, vrátane pľúcnych žíl a pľúc." Táto stagnácia spôsobuje vážne následky: "zvýšený pľúcny tlak (pľúcna hypertenzia), stlačenie dýchacích ciest a v najzávažnejších prípadoch únik tekutín z ciev do alveol. Táto posledná podmienka je predohrou k" pľúcnemu edém: za týchto podmienok je narušená výmena kyslíka a oxidu uhličitého medzi alveolmi a krvou.

Fibrilácia predsiení je „srdcová arytmia, to znamená“ zmena normálneho srdcového rytmu. Je to dôsledok poruchy nervového impulzu pochádzajúceho zo sinoatriálneho uzla. Výsledkom sú fragmentárne a hemodynamicky neúčinné predsieňové kontrakcie (tj. Nezabezpečujú adekvátny prietok krvi). V skutočnosti ľavá predsieň nefunguje správne a prietok krvi, ktorý prúdi do spodnej komory, je menší ako normálne. Z toho vyplýva, že ani komorová kontrakcia, ktorá slúži na tlačenie krvi do aorty, nie je dostatočná na splnenie požiadaviek organizmu na kyslík. Voči tejto situácii jedinec postihnutý fibriláciou predsiení zvyšuje dýchacie akty, prejavuje sa búšenie srdca, nepravidelnosť pulzu a „v niektorých prípadoch mdloby v dôsledku nedostatku vzduchu. Obraz sa môže ďalej degenerovať: spomalenie prietoku krvi a akumulácia krvi vo cievnych systémoch, najmä ak je spojená s poruchou koagulácie, vedú k tvorbe trombu (tuhého, -motilné hmoty zložené z krvných doštičiek) vo vnútri ciev. Krvné zrazeniny sa môžu rozpadnúť a uvoľniť častice, nazývané embólie, ktoré sa cestou cievnym systémom môžu dostať do mozgu alebo srdca. V týchto lokalitách sa stávajú prekážkou normálneho obehu a okysličovania mozgových alebo srdcových tkanív, čo spôsobuje takzvanú ischemickú cievnu mozgovú príhodu (mozgovú alebo srdcovú). V prípade srdca sa označuje aj ako infarkt.

Respiračné alebo hrudné infekcie sú dôsledkom edému pľúc.

Hemoftoe je takzvaný krvný výron, ktorý je dôsledkom prasknutia priedušiek v pľúcach. Spúšťačom je opäť pľúcny edém.

Bolesť na hrudníku v dôsledku anginy pectoris je zriedkavá udalosť. Angina pectoris je dôsledkom hypertrofie ľavej predsiene, tj. Ľavej predsiene. V skutočnosti hypertrofický myokard potrebuje viac kyslíka, ale tento dopyt nemusí byť dostatočne podporený koronárnym implantátom. Nejde teda o „oklúziu koronárnych ciev“, ale o nerovnováhu medzi spotrebou a dodávkou kyslíka do tkanív.

Na druhej strane najcharakteristickejšími fyzickými znakmi sú:

• Mitrálne Facies.
• Prvý a druhý tón alebo západka otvorenia mitrálnej kosti.
• Diastolický šelest.

Mitrálna fácia sa prejavuje cyanózou tváre, najmä pier.
Zlomok mitrálneho otvoru je hluk alebo tón v dôsledku náhleho pohybu chlopne v okamihu komorovej kontrakcie srdca. Je to dôsledok abnormálnych tlakov v ľavej predsieňovej a komorovej dutine, ako aj zmenenej morfológie chlopní. Tento hluk je zoslabený, keď mitrálna chlopňa predstavuje na klapkách kalcifikácie, typické pre pokročilý vek.
Diastolický šelest je vnímaný, keď je mitrálna chlopňa otvorená, v diastolickej alebo presystolickej fáze.

Diagnóza

Mitrálnu stenózu je možné zistiť pomocou nasledujúcich diagnostických testov:

• Stetoskopia.
• Elektrokardiogram (EKG).
• Echokardiografia.
• Rentgén hrude.
• Srdcová katetrizácia.

Stetoskopia. Detekcia diastolického a presystolického šelestu môže byť vodítkom k diagnostike mitrálnej stenózy. Hluk diastolického šelestu nastáva, keď krv prechádza stenotickou mitrálnou chlopňou. Vníma sa v diastolickej fáze, pretože v tomto okamihu sú atrioventrikulárne chlopne otvorené a predsieň sa ešte nestiahla. Detekčná zóna je v 5. medzirebrovom priestore, tj. V oblasti, ktorá sa zhoduje s polohou mitrálnej chlopne.
EKG. Meraním elektrickej aktivity srdca ukazuje EKG hypertrofiu, preťaženie ľavej predsiene a fibriláciu predsiení, a to všetko v dôsledku oklúzie chlopne. Diagnóza pomocou EKG poskytuje predstavu o stupni závažnosti mitrálnej stenózy: ak je výsledok porovnateľný so zdravým jedincom, znamená to, že stenóza nie je závažná; naopak, vyšetrenie ukazuje tri uvedené nezrovnalosti.
Echokardiografia. Tento diagnostický nástroj pomocou ultrazvukovej emisie neinvazívnym spôsobom ukazuje základné prvky srdca: predsiene, komory, chlopne a okolité štruktúry. Z echokardiografie môže lekár zistiť:

• Kalcifikácie alebo reumatické lézie prvkov, ktoré tvoria mitrálnu chlopňu.
• Anomálie pohybu hrotov.
• Zvýšená veľkosť ľavej predsiene.
• Možná prítomnosť trombov v ľavej predsieni.
• Maximálna rýchlosť prúdenia pomocou Dopplera. Z tohto merania je možné získať hodnoty tlaku medzi ľavou predsieňou a ľavou komorou.

Rentgén hrude. Je to užitočné na sledovanie situácie v pľúcach a na overenie, či je alebo nie je edém. Ďalej umožňuje vidieť zvýšené objemy ciev pred stenózou chlopne v dôsledku hypertrofie a stagnácie krvi.
Srdcová katetrizácia. Ide o invazívnu hemodynamickú techniku. Účel tejto skúšky je nasledujúci:

• Potvrďte klinickú diagnózu
• Kvantitatívne vyhodnotiť hemodynamické zmeny, tj prietok krvi v srdcových cievach a dutinách.
• S istotou definujte, či je možné vykonať chirurgický zákrok.
• Vyhodnoťte možnú prítomnosť iných srdcových patológií.

Terapia

Liečba závisí od toho, ako závažná je striktúra. Mierna a asymptomatická stenóza, to znamená bez symptómov, vyžaduje jednoduché opatrenia, aby sa zabránilo zhoršeniu:

• Klinický dohľad
• Všeobecné hygienické pravidlá na prevenciu bakteriálnych infekcií, ako je endokarditída.

Ak na druhej strane stenóza, aj keď mierna, prejavuje príznaky, je potrebné podanie niektorých liekov:

• Digitalis, Beta-blokátory a antiarytmiká, v prípade fibrilácie predsiení na začiatku.
• Diuretiká na zníženie pľúcnej hypertenzie.
• Antikoagulanciá, ktoré zabraňujú tvorbe trombov a embólií v dôsledku chronickej fibrilácie predsiení.
• Antibiotiká, ak sa zistí prítomnosť „endokarditídy“, je to „bakteriálna infekcia, ktorá postihuje vnútorné dutiny srdca“. V tejto súvislosti je dobrou praxou odporučiť „starostlivú ústnu a zubnú hygienu, aby sa predišlo predispozícii k bakteriálnym infekciám.

Na druhej strane je terapeutický prístup odlišný u jedincov trpiacich stredne ťažkou alebo ťažkou mitrálnou stenózou.V tomto prípade je potrebná operácia. Najmä ak sa pacient po príslušných diagnostických testoch prejaví pľúcnou hypertenziou a edémom, intervencia sa stane prioritou.
Možné chirurgické operácie sú:

• Mitrálna komisurotómia. Commissurotómia spočíva v oddelení ventilových chlopní, ktoré sa spojili po reumatickom ochorení spôsobujúcom stenózu. Je to skutočný rez vytvoreného neprirodzeného zvaru. Môže sa vykonávať pomocou balónikového katétra - v tomto prípade hovoríme o perkutánnej komisurotómii - alebo po torakotómii (komissurotómia otvoreného srdca). Toto nie je platný prístup pre pacientov s kalcifikáciou hrotu.
• Výmena ventilu za protézu. Je to najpoužívanejšia intervencia pre chlopne u tých osôb, ktoré trpia vážnymi anatomickými anomáliami. Vykoná sa torakotómia a pacient sa umiestni do mimotelového obehu (CEC). Mimotelový obeh sa realizuje prostredníctvom biomedicínskeho zariadenia, ktoré spočíva vo vytvorení kardio dráhy. -pľúcna náhrada prirodzenej. Týmto spôsobom je pacientovi zaistený umelý a dočasný krvný obeh, ktorý umožňuje chirurgom prerušiť tok krvi v srdci a odkloniť ho na inú rovnako účinnú cestu; súčasne umožňuje voľne pracovať na ventilovom zariadení. Protézy môžu byť mechanické alebo biologické.
• Valvuloplastika. Stenóza sa znižuje použitím balónikových katétrov, čím sa reguluje zmenený predsieňový tlak a zabezpečí sa lepší prietok krvi. Je indikovaná, keď je zistená mitrálna stenóza spôsobená kalcifikáciami a stuhnutými chlopňami. Vykonáva sa podobným spôsobom ako angioplastika.
• Oprava mitrálnej chlopne. Ide o prístup indikovaný pre stenózu v dôsledku úpravy alebo pretrhnutia šliach, ktoré sú nahradené kardiochirurgom. Je to tiež platné riešenie v prípade anomálií ventilového prstenca. Aj v tomto prípade sú pacienti umiestnení do mimotelového obehu. Táto metóda nie je vhodná pre prípady mitrálnej stenózy s reumatickým pôvodom.