Čo sú to metastázy?
Metastáza je šírenie nádoru malígny na inom mieste, ako je pôvod. V skutočnosti niektoré rakovinové bunky okrem toho, že nekontrolovane rastú a mätú obranné mechanizmy tela, získavajú schopnosť oddeliť sa od počiatočnej neoplastickej hmoty a implantovať sa do iných orgánov alebo tkanív.
Šírenie nádoru môže nastať kontinuálnym (lokálnym) predĺžením alebo na diaľku, krvným obehom alebo lymfatickým systémom. Schopnosť metastázovať je spravidla charakteristickým znakom malígnych nádorov, ktorý im umožňuje odlíšiť ich od benígnych novotvarov. Metastatické šírenie výrazne znižuje možnosť vyliečenia rakoviny, ale súčasné možnosti liečby umožňujú kontrolovať rast rakoviny, zmierňovať symptómy, ktoré spôsobuje, a v niektorých prípadoch môžu pomôcť predĺžiť život pacienta s rakovinou.
- Nádor (alebo novotvar): klonálna expanzia geneticky abnormálnej bunky, ktorá stráca kontrolu nad reguláciou bunkového cyklu.
- Benígny nádor: hmotnosť, ktorá sa rozširuje, pričom zostáva lokalizovaná v mieste pôvodu; v niektorých prípadoch to môže byť škodlivé.
- Malígny nádor: bunky nereagujú na normálne kontrolné mechanizmy, ale aktívne sa množia. Hovorí sa mu aj rakovina (alebo karcinóm). Patológia spôsobená malígnymi bunkami je charakterizovaná nadmerným rastom (vysoký počet bunkových delení), metastázami a invazivitou iných tkanív a orgánov.
Vlastnosti
- Nádor tvorený metastatickými bunkami sa nazýva "metastatický"; je tvorený rovnakým typom klonov, ktoré tvoria pôvodnú neoplastickú hmotu, pričom tento názov má aj rovnaký názov. Napríklad rakovina prsníka, ktorá sa šíri do pľúc a vytvára metastázu, sa nazýva „metastatická rakovina prsníka“ a nie „rakovina pľúc“.
- Vo väčšine prípadov prítomnosť metastáz naznačuje pokročilejšie štádia neoplastickej progresie. Histologické vyšetrenie je základným nástrojom na získanie dôležitých informácií o stupni agresivity nádoru a o jeho schopnosti metastázovať. Výsledky preto umožňujú vývoj adekvátnej terapie. Všeobecne platí, že čím agresívnejšia je primárna rakovina, tým viac pravdepodobne to bude metastázovať.
- Až na niekoľko výnimiek môžu všetky malígne nádory metastázovať (napríklad gliómy a bazocelulárny karcinóm zriedka metastázujú).
- Pod mikroskopom možno metastatické nádorové bunky identifikovať podľa niektorých typických vlastností pôvodného tkaniva, a nie podľa miesta implantácie.
- Primárne a metastatické nádorové bunky majú navyše niektoré molekulárne charakteristiky, ako je expresia určitých proteínov alebo prítomnosť špecifických chromozomálnych zmien.
Ako sa tvoria
Vývoj metastáz je komplexný jav, do ktorého je zapojených mnoho faktorov, ktoré postihujú nádor aj hostiteľský organizmus.
Tieto premenné môžu zahŕňať:
- Genetické charakteristiky choroby;
- Typ zapojeného tela;
- Dostupnosť spôsobov šírenia.
Nie všetky rakovinové bunky majú schopnosť metastázovať. Úspešné dosiahnutie ďalšej oblasti organizmu navyše nemusí nevyhnutne zaručiť nástup sekundárneho novotvaru. Aby nádor spôsobil tvorbu metastáz, je v skutočnosti nevyhnutné, aby jeho bunky boli schopné:
- Vtrhnite do bazálnej membrány;
- Pohyb extracelulárnou matricou;
- Preniknúť a prežiť v lymfatickom alebo cievnom obehu;
- Dostaňte sa z obehu a zadajte nový web;
- Prežiť a rásť ako metastázy (príklad: angiogenéza).
Spôsoby šírenia
K šíreniu metastatických buniek môže dôjsť:
- Priama implantácia: keď sa rakovinové bunky množia, môžu napadnúť a rásť priamo do okolitého tkaniva; navyše sa môžu šíriť priľahlosťou v telovej dutine (ako napríklad v prípade pobrušnice, pleurálnej dutiny, perikardu alebo subarachnoidálneho priestoru).
- Lymfatickou cestou: rakovinové bunky prenikajú do lymfatického obehu a sú transportované do drenážnych uzlín. Lymfatické uzliny najbližšie k primárnej nádorovej hmote (nazývané tiež „sentinelové lymfatické uzliny“) sa môžu zväčšiť v dôsledku infiltrácie a rastu nádoru alebo metapláziou v dôsledku imunitnej odpovede špecifickej pre nádor.
- Krvou: žily sú prednostne infiltrované, takže metastázy útočia na body príchodu venózneho obehu, ako je pečeň alebo pľúca.
Sentinelové lymfatické uzliny a nádorové metastázy
- Lymfatické kapiláry ponúkajú malý odpor prechodu rakovinotvorných buniek a umožňujú rýchle rozšírenie nádoru.
- V tomto prípade lymfatické uzliny predstavujú priechody pre migrujúce rakovinové bunky; ich klinické vyšetrenie môže poskytnúť informácie o šírení karcinómu.
- Stupeň kolonizácie lymfatických uzlín je kritériom zvažovaným pri určovaní štádia rakoviny prsníka a lymfómov.
Poloha
Schopnosť kolonizovať iné orgány sa od nádoru k nádoru veľmi líši. Najčastejším výskytom metastáz sú pečeň, pľúca, kosť a mozog, ale rakovina sa môže šíriť takmer kdekoľvek v tele. Niektoré primárne nádory prednostne metastázujú do určitých častí tela. Tento „tropizmus“ závisí od anatomického umiestnenia, typu novotvaru a radu ďalších faktorov. Ak napríklad nádor postihne črevo, ktorého odpadová krv je odvádzaná portálom, je zrejmé, že miestom primárnych metastáz bude pečeň. Ak je naopak nádor v mieste odvodnenom vena cava, primárne metastázy budú hlavne v pľúcach (Vena cava → srdce → pľúcna artéria). Existujú však konkrétne prípady, v ktorých nádory majú preferencie nezávislé od anatomických polôh: napríklad prsníka a prostaty, často spôsobujú kostné metastázy, pretože existuje tesná korelácia medzi týmito orgánmi a Batsonovým venóznym systémom (spája panvové a hrudné žily s vnútornými vertebrálnymi venóznymi pleteninami).
Ďalej existujú bunky, ktoré majú vzhľadom na typ receptorov, ktoré exprimujú, predispozíciu kolonizovať niektoré špecifické tkanivá.
Nasledujúca tabuľka ukazuje najbežnejšie miesta metastáz, okrem lymfatických uzlín, pre rôzne typy rakoviny:
príznaky a symptómy
Niektorí pacienti s metastatickými nádormi nevykazujú žiadne príznaky a tento stav sa často zistí pri následných kontrolách. Keď sa vyskytnú, typ a frekvencia symptómov závisí od veľkosti a umiestnenia metastázy.
- Postihnutie kostry môže mať za následok bolesť kostí a patologické zlomeniny postihnutých kostí.
- Nádor, ktorý metastázuje do mozgu, môže spôsobiť rôzne symptómy, vrátane bolestí hlavy, závratov, zrakových porúch, záchvatov a neurologického deficitu.
- Metastázy v pľúcach zvyčajne spôsobujú veľmi vágne prejavy, ktoré môžu byť spojené s inými problémami. Môžu zahŕňať kašeľ, hemoptýzu, bolesť na hrudníku a dýchavičnosť.
- Hepatomegália, nevoľnosť, strata chuti do jedla a žltačka môžu naznačovať, že sa nádor rozšíril do pečene.
Niekedy prezentácia symptómov súvisiacich s metastázou umožňuje jej identifikáciu pred primárnym nádorom. Napríklad pacient, ktorého rakovina prostaty sa rozšírila do kostí panvy, môže mať bolesti chrbta predtým, ako sa objavia príznaky pôvodného nádoru.
Diagnóza
Metastáza sa vždy zhoduje s primárnym nádorom a ako taká je spôsobená rakovinovými bunkami z inej časti tela. Ak sú prítomné príznaky sekundárnej rakoviny, ak je výsledok následného testu abnormálny alebo ak má lekár podozrenie na metastázu , vykonajú sa niektoré diagnostické testy.
Cesta môže zahŕňať:
- Kompletné fyzické vyšetrenie;
- Laboratórne testy;
- Zobrazovanie: rádiografia, počítačová tomografia (CT), magnetická rezonancia (MRI), pozitrónová emisná tomografia (PET);
- Biopsia.
Vo väčšine prípadov, keď je metastáza nájdená pred primárnym nádorom, je vyšetrenie zamerané na zistenie pôvodu patologického procesu.
Biopsia
- Na zistenie, či je nádor primárny alebo metastatický, je možné odobrať časť rakovinového tkaniva a vyšetriť ju pod mikroskopom. Použitie vzorových techník, ako je imunohistochémia a FISH (fluorescenčná hybridizácia in situ), umožňuje patológom určiť, odkiaľ rakovinové bunky pochádzajú.
- V niektorých prípadoch zostáva primárny nádor neznámy.
Nádorové markery
Niektoré druhy rakoviny sú charakterizované nádorovými markermi. Špecifické krvné testy hodnotia ich expresiu a môžu byť užitočné pri monitorovaní choroby po jej diagnostikovaní. Zvýšené hladiny týchto markerov môžu naznačovať, že nádor je aktívny alebo prebieha.
Niektoré príklady nádorových markerov sú:
- Karcinómy hrubého čreva, pankreasu, pľúc, žalúdka a prsníka: CEA (karcinoembryonálny antigén);
- Ovariálny karcinóm: CA-125;
- Rakovina prostaty: PAP (kyselina prostatická fosfatáza), PSA (prostatický špecifický antigén);
- Mnohopočetný myelóm: imunoglobulíny;
- Medulárny karcinóm štítnej žľazy: kalcitonín;
- Nádory semenníkov: AFP (alfa-fetoproteín), HCG (ľudský choriový gonadotropín).
Diagnostika obrázkov
- Ultrasonografia je vynikajúcim nástrojom na identifikáciu neoplastickej hmoty v bruchu a umožňuje vám rozlíšiť podozrivé cysty pečene.
- Na skenovanie hlavy, krku, hrudníka, brucha a panvy je možné použiť počítačovú tomografiu (CT). CT s kontrastom je dobré na detekciu hmôt vnútri lymfatických uzlín, pľúc, pečene alebo iných štruktúr.
- Magnetická rezonancia (MRI) sa používa na definovanie potenciálneho poškodenia miechy v prítomnosti kostných metastáz alebo na charakterizáciu postihnutia mozgu.
- Je možné vykonať röntgenové vyšetrenie, aby sa zistilo, či sa nádor rozšíril do pľúc.
- Kostný sken je užitočný na poskytnutie dôkazu o poškodení kosti a umožňuje vám definovať, či je to spôsobené metastázou.
- Pri niektorých rakovinách môže skenovanie pomocou pozitrónovej emisnej tomografie (PET) detekovať oblasti hypermetabolickej aktivity kdekoľvek v tele a môže detegovať aj veľmi malé metastázy.
Liečba
Liečba a prognóza pacienta je do značnej miery determinovaná tým, či nádor zostáva alebo nie je lokalizovaný v mieste pôvodu. Ak nádor metastázuje do iných tkanív alebo orgánov, pravdepodobnosť prežitia sa spravidla dramaticky zníži (t.j. prognóza sa zhorší). V závislosti od prípadu je možné metastatický nádor liečiť systémovými terapiami (chemoterapia, imunoterapia, hormonálna terapia), lokálnymi intervenciami (chirurgia a rádioterapia) alebo kombináciou týchto možností („multimodálna terapia“).
Liečba zvolená na liečbu metastatického nádoru závisí od mnohých faktorov, vrátane:
- Primárny typ nádoru;
- Umiestnenie, veľkosť a počet metastatických nádorov;
- Vek pacienta a celkový zdravotný stav;
- Predchádzajúce terapeutické postupy, ktorým bol pacient s rakovinou podrobený.
Dostupné možnosti liečby sú len zriedka schopné vyliečiť metastatickú rakovinu a často sú zamerané na udržanie choroby pod kontrolou alebo zníženie jej symptómov. Riadenie metastáz je ťažké, pretože bunky, ktoré prežili prvý terapeutický prístup, by si mohli vyvinúť rezistenciu na chemoterapeutické lieky alebo rádioterapiu. Je dôležité mať na pamäti, že metastázy takmer vždy spôsobujú smrť pacienta; iba v zriedkavých prípadoch je primárny nádor priamo zodpovedný. Z tohto dôvodu je dôležité, aby bola diagnóza stanovená čo najskôr (užitočnosť skríningových testov u rizikových subjektov)
