Všeobecnosť
Stenóza karotídy je ochorenie, ktoré postihuje karotický arteriálny systém.
Termín stenóza v tomto prípade označuje zníženie vaskulárneho kalibru, v dôsledku čoho sa zníži prietok krvi po smere zúženia; nasleduje stav utrpenia orgánov, ktoré dosiahne, kvôli nedostatku kyslíka a živín transportovaných krvou.
Hlavnou príčinou stenózy karotídy je ateroskleróza, konkrétna forma artériosklerózy, ktorá postihuje veľké cievy.
Čo je karotická stenóza. Patologická anatómia
Striktúra (z gréčtiny στενόω(úzky) karotídy je zúženie lúmenu karotickej cievy. Predtým, ako pristúpime k podrobnému popisu patológie, je užitočné stručne si pripomenúť „anatómiu karotického systému. Tento posledný“ pozostáva z:
- Dve bežné krčné tepny, pravá a ľavá.
- Dve vetvy pre jednu spoločnú karotídu: vnútornú a vonkajšiu krčnú.
- Vedľajšie vetvy, ktoré vznikajú z vnútorných a vonkajších karotíd.
Karotický systém prostredníctvom svojich rôznych dôsledkov zásobuje mozgové oblasti a oblasti hlavy zodpovedajúce tvári a očiam. Čiastočná alebo úplná oklúzia krčnej tepny má za následok ischemický jav postihujúci prekrvené tkanivá, pretože prietok krvi čerpanej srdcom je ohrozený. Výsledok oklúzie karotídy je zreteľne dramatický, pretože neoxidované tkanivá podstupujú nekrózu (bunkovú smrť). Po nekróze tkanív môže nasledovať mozgová mŕtvica a keď je závažná stenóza karotídy, smrť chorého jedinca.
Zo štúdií patologickej anatómie (t. J. Z toho, ako vyzerá tkanivo alebo orgán postihnutý chorobou), ktoré sa uskutočnili na karotidoch postihnutých stenózou, vyplynuli tieto vlastnosti:
- Oklúzie sú častejšie v ľavej karotide, ktorá vzniká priamo z aortálneho oblúka, v hrudníku. Dôvod je nasledujúci. Ateroskleróza postihuje prednostne veľké cievy a v prípade ľavej karotidy spojenie priamo s väčším plavidlo ho predisponuje k rizikám stenózy ateromatózneho pôvodu vyššej ako pravá karotída; druhá v skutočnosti pochádza z anonymnej tepny, ktorá zase pochádza z aortálneho oblúka.
- Mozgové lézie v dôsledku ischémie sú viac -menej výrazné podľa rozsahu zúženia karotíd. Existuje priama úmernosť: väčšia oklúzia cievy preto znamená vážnejšie poškodenie a postupné zhoršovanie symptómov.
- Oklúzie sa zvyčajne vyskytujú na úrovni bifurkácií a na začiatku kolaterálnych vetiev karotíd.
Karotidová stenóza je typicky mužskou patológiou, pretože ateroskleróza, hlavná príčina stenózy, postihuje viac mužov ako ženy. Ďalej je to patológia, ktorá nikoho nešetrí, pretože ateroskleróza je stav, ktorý skôr alebo neskôr postihne každého jednotlivca.
Príčiny stenózy karotídy. Patofyziológia
Hlavnou príčinou stenózy karotídy je ateroskleróza, konkrétna forma artériosklerózy, ktorá výhodne postihuje arteriálne cievy veľkého kalibru. Ateroskleróza je charakterizovaná výskytom strednej tuniky arteriálnej cievy, vyvýšeného plaku s presnými kontúrami. Toto zameranie sa nazýva ateróm. Ateróm má fibrolipidovú konzistenciu: vláknitá zložka je dôsledkom proliferácie vláknitého spojivového tkaniva (tkanivo „jazvy“); lipidová zložka naopak pochádza z krvnej plazmy a pozostáva z kryštálov cholesterolu, triglyceridov a tukov kyseliny.
Nástup aterómu je spôsobený rôznymi faktormi, všetky sú rovnako dôležité. Najznámejšie sú:
- Hypertenzia
- Obezita
- Dym
- Hypercholesterolémia
- Sedavý život
- Cukrovka
- Starnutie
Ateróm, ktorý sa vyvíja na úrovni intímnej tuniky cievy, vzniká v dôsledku nerovnováhy medzi stenou cievy a krvou cirkulujúcou v lúmene tepny. Inými slovami, faktory, ktoré vyvolávajú aterosklerózu, spôsobujú, že prietok krvi v cieve sa zmení tak, že spôsobí léziu v stene cievy, tj. V endoteli. Lézia vytvára zápalovú situáciu a priťahuje bunky krvnej plazmy, ako sú červené krvinky a biele krvinky, ktorých zásahom sa vytvorí prvý malý plak. Hypertenzia napríklad vytvára vírivý tok v tepnách. To vysvetľuje, prečo sa aterómy voliteľne vyvíjajú tam, kde dochádza k bifurkácii karotídy: tu sú napätia, ktorým je cieva vystavená, vyššie. Ďalší príklad nestability vo vzťahu medzi vnútornou stenou karotídy a krvou sa týka starnutia, udalosti, ktorá postihuje každého jednotlivca. Znižuje pružnosť a kontraktilitu tepien, čím upravuje ich prietok krvi.
Obraz je navyše obohatený o tvorbu trombu na úrovni aterómu. Trombus je pevná masa krviniek. Dôsledok je prirodzený, pretože tam, kde sa vytvorí lézia, dôjde aj k stiahnutiu krvných doštičiek alebo trombocytov a faktorov, ktoré sa zaoberajú koagulačným procesom. Títo aktéri prispievajú k zvýšeniu zhrubnutia aterómu. V tomto mieste sa lumen arteriálnej cievy karotídy ďalej zužuje.
Situáciu ešte zhoršuje možnosť, že sa trombus rozpadne na menšie častice, ktoré sa stratia v krvnom obehu. Tieto voľné častice, nazývané embólie, sa môžu dostať do mozgu a urýchliť procesy mozgovej ischémie a mozgovej príhody.
Ďalšie príčiny stenózy karotídy sú:
- Aneuryzmy
- Fibromuskulárne dysplázie
- Arteritída
- Zauzlenie
- Navíjanie
Príznaky a znaky
Klinickým znakom stenózy karotídy je absencia pulzácií v postihnutej cieve. Overenie sa vykonáva palpáciou a má určitý stupeň neistoty. V skutočnosti môže byť pulzácia prítomná aj v spojení so zúžením karotídy.
Hlavným znakom, ktorý charakterizuje stenózu karotídy, je tzv prechodný ischemický záchvat, taktiež známy ako TIA. Je definovaná ako prechodná, pretože má obmedzenie trvania: nie viac ako 24 hodín. Ischemický záchvat sa vyskytuje na mozgovej, tvárovej a očnej úrovni, to znamená v oblastiach, ktoré nie sú dostatočne zásobované uzavretou krčnou tepnou. Klinické príznaky súvisiace s TIA sa prejavujú:
- Strata kontroly nad končatinami: hemiplégia opačnej strany ako uzavretá karotída. To sa vysvetľuje tým, že - napríklad - pravá hemisféra mozgu, zásobovaná pravou karotídou, ovláda končatiny ľavej strany tela.
- Obtiažnosť reči: jazyk je niekedy nezrozumiteľný.
- Problémy so zrakom: dvojité alebo rozmazané videnie. Možná slepota, ktorá sa spočiatku prejavuje čiernym alebo sivým závojom, ktorý padá pred oko. V tomto prípade je postihnuté oko na tej istej strane ako okludovaná karotída.
- Nedostatok koordinácie pri chôdzi.
- Paréza tváre.
Ak stenóza zahŕňa ischemické poškodenie väčšej entity, ktoré trvá až 3 dni, nazýva sa to NÁJDETE, to je reverzibilné ischemické neurologické deficity. Príznaky sú podobné ako u TIA.
Nakoniec, ak je „oklúzia krčnej tepny závažná a takmer, ak vôbec, úplná, výsledným príznakom je“cievna mozgová príhoda, alebo mŕtvica. Dôsledky sú zrejmé a už nie sú prechodné: jedinec, ktorého sa to týka, úplne stráca citlivosť, pohybové schopnosti a rôzne funkcie ovládané oblasťami, ktoré už nie sú okysličované prietokom krvi. Vo väčšine prípadov táto situácia vedie k smrť.
Diagnóza
Počiatočná diagnóza stenózy karotídy môže byť založená na monitorovaní pulzácií krčnej tepny jednoduchou palpáciou. Absencia pulzácie na úrovni jedného z dvoch karotidov by mohla znamenať, že dôjde k oklúzii.
Dôležitým testom je takzvaný karotický znak, užitočný na stanovenie nielen prítomnosti stenózy, ale aj toho, ktorý z dvoch karotických traktov je uzavretý. Spočíva v striedavom stláčaní jednej z dvoch karotíd, pričom sa preruší prietok krvi, ktorý preteká krčnou cievou. Ak je stlačená krčná tepna zdravá, po uplynutí času od 10 do 30 sekúnd vykazuje pacient známky malátnosti, bledosti a straty vedomia. Ak je stlačená krčná tepna už uzavretá, pacient nevykazuje žiadne príznaky, pretože patentový spôsob naopak kompenzuje dolný prítok v dôsledku stenózy do mozgových oblastí.
Inštrumentálne diagnostické testy pozostávajú z:
- Dopplerov ultrazvuk
- Digitálna angiografia
- Angioscanner
- Angio
Dopplerov ultrazvuk. Ide o neinvazívne vyšetrenie, ktoré je pre lekára užitočné pri identifikácii polohy ateromatózneho plaku a stupňa stenózy, tj. O koľko sa lumen zúžil. V skutočnosti je to metóda, ktorá umožňuje pomocou „ultrazvuku“ sledovať morfológiu stien ciev a identifikovať prípadné anomálie; pomocou Dopplera je však možné pomocou „ultrazvukovej analýzy vyhodnotiť hemodynamickú situáciu, to je rýchlosť toku krvi v "karotickej oblasti ovplyvnenej plakom. Tento posledný údaj, to je to, ako ďaleko krv cestuje v bode oklúzie, odhaľuje stupeň stenózy ateromatózneho plaku.
Digitálna angiografia. Je to najpresnejšie vyšetrenie a je užitočné pri hodnotení stupňa stenózy. Spočíva v vstreknutí jódovanej kontrastnej látky do arteriálneho obehu pomocou katétra. Katéter sa vedie v oblasti, ktorá sa má vyšetriť. V tejto oblasti je dráha katétra sledovaná pomocou rádiografického prístrojového vybavenia, ktoré ukazuje vnútornú štruktúru karotídy.
Počítačová tomografická angiografia alebo CT angiografia. Je založený na skenovaní oblasti karotídy. Obrázky, získané pomocou rádiografických prístrojov, ukazujú trojrozmernú štruktúru cievnych dutín karotídy. Vyžaduje injekciu jodizovaného kontrastného média.
Magnetická rezonančná angiografia alebo angiografia. Na vyšetrenie sa používa paramagnetické kontrastné médium, ktoré sa vstrekuje pacientovi a umožňuje vyhodnotiť polohu a rozsah zmien v lúmene karotickej cievy.
Terapia
Farmakologická terapia je užitočná na zlepšenie symptómov pacienta alebo na prevenciu jeho zhoršenia, ale „neopravuje“ léziu, ako je ateróm, prítomnú na tepnách. Zahŕňa podanie:
- Lieky, ktoré riedia krv. Používajú sa na zabránenie tvorbe alebo zhoršeniu trombov prítomných v oblastiach postihnutých aterómami. Zhoršenie trombu môže, ako už bolo spomenuté, degenerovať do embólie. Na zriedenie krvi môže byť pacientovi podané:
- Protidoštičkové látky. Znižujú agregáciu krvných doštičiek a tvorbu hrudiek.Jedným z najpoužívanejších je aspirín.
- Antikoagulanciá. Pôsobia na koagulačné faktory. Mali by sa používať opatrne, pred chirurgickým zákrokom alebo ak pacient trpí inými ochoreniami, ktoré vyžadujú antikoagulačnú liečbu.Jedným z najpoužívanejších je kumadín.
- Lieky, ktoré obmedzujú vývoj ateromatózneho plaku
- Prostriedky znižujúce lipidy. Znižujú hladinu cholesterolu a triglyceridov v krvi, tj. Lipidov, ktoré pôsobia pri tvorbe plakov.
- Antidiabetiká. Sú indikované pre diabetikov. Cukrovka je stav, ktorý predisponuje k stenóze karotídy.
- Antihypertenzíva. Slúžia na normalizáciu krvného tlaku. Vírivý prietok krvi generovaný hypertenziou podporuje léziu intimy ciev a následnú tvorbu ateromatóznych plakov.
Chirurgia je na druhej strane jediným terapeutickým prístupom užitočným na obnovenie normálneho prietoku krvi v uzavretej krčnej tepne.
Sú možné dva typy intervencií:
- Endoarterektómia. Touto operáciou sa odstráni ateromatózny plak a všetky hrudky a zvyšky spojené s trombmi a embóliami.
Táto technika zahŕňa odstránenie intímnej tuniky a časti strednej časti, v ktorej je prítomný ateróm. Cvičí sa v lokálnej anestézii, takže pacient zostáva pri vedomí, priamym rezom pozdĺž prednej časti krku. Vyžaduje chirurg najskôr prerušiť tok krvi krčnou tepnou. V takom prípade môže lekár rozrezať krčnú tepnu, otvoriť ju a odstrániť plaketu. Oblasť rezu je jasne identifikovaná vďaka diagnostickému prístroju. Akonáhle je plak odstránený, vylúčené vaskulárne tkanivo je nahradené umelým tkanivom alebo žilového pôvodu. V tomto mieste je krčná tepna uzavretá.
- Karotická angioplastika a stentovanie. Operácia slúži na "odmietnutie" ateromatózneho plaku a obnovenie normálnej veľkosti lúmenu karotickej cievy. Vykonáva sa v lokálnej anestézii. Cievny chirurg operuje pomocou dvoch katétrov: jeden je vybavený kovovou sieťkou (stent) a druhý s zavedením do arteriálneho obehu a dosiahnutím oblasti postihnutej aterómom lekár zaistí, aby sa pomocou balónika obnovil normálny priemer uzavretej krčnej tepny a pomocou kovu oka, zväčšenie sa zachová. nafúkne sa až po zavedení katétra do oblasti plaku. Neskôr bude odstránený.
Chirurgický zákrok je potrebný vtedy, ak karotidová oklúzia postihuje viac ako 70% lúmenu cievy. To isté platí v prípadoch, keď napriek zmenšeniu je percentuálne nižšie, symptomatológia predvída možnosť kritických situácií, akými sú TIA, RIND alebo mŕtvica. Pri absencii týchto závažných symptomatických stavov a pri percente stenózy nižšom ako 70%nie je intervencia prioritou. Dôvodom je extrémna chúlostivosť chirurgických operácií zahŕňajúcich krčnú tepnu. Keď má pacient pokročilé štádium stenózy karotídy, riziká spojené s intervenciou nepresahujú tie, ktoré by mohli spôsobiť mozgovú príhodu.Proto sa plak eliminuje.
