Čo je empyém?
Pojem „empyém“ označuje akékoľvek generické nahromadenie hnisavej tekutiny (bohatej na hnis) vo vnútri telesnej dutiny tvorenej PRE. „Empyém je preto potrebné odlíšiť od“ abscesu, ktorý spočíva v „nahromadení hnisavého materiálu vo vnútri“ NEO- vytvorená dutina.
Príčiny
Pleurálny empyém - inak známy ako pyothorax - vymedzuje zbierku hnisu v pleurálnej dutine, v priestore medzi pľúcami a vnútorným povrchom hrudnej steny.
Empyém môže byť obmedzený na konkrétnu časť pleurálnej dutiny alebo môže zahŕňať celú dutinu.
Patogenéza pleurálneho empyému môže súvisieť s niekoľkými príčinnými prvkami:
- subfrenické / pľúcne abscesy
- infekcie (bakteriálne, parazitické a nokosomálne) z lacerácie pľúc, propagácie patogénov lymfatickou / krvnou / trans-diafragmatickou cestou
- chirurgické zákroky
- perforácia pažeráka
- sepsa
- superinfekcia hemotoraxu (prítomnosť krvi v pleurálnej tekutine) spočiatku sterilná
- tuberkulóza
Pleurálny empyém je často popisovaný ako komplikácia Streptococcus pneumoniae (zápal pľúc): za podobných okolností pleurálna choroba nadobúda presnejší význam meta-pneumonický empyém. Pľúcny absces je tiež jedným z najčastejších etiopatologických prvkov zapojených do empyému.
Len v zriedkavých prípadoch môže byť empyém dôsledkom thoracentézy, diagnostickej praxe zameranej na odobratie vzorky pleurálnej tekutiny pomocou ihly zavedenej priamo do pleurálnej dutiny.
Patogény, ktoré sa najviac podieľajú na prejave empyému, sú Staphylococcus aureus, streptokoky, gramnegatívne baktérie (Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Proteus, Salmonella, Acinetobacter baumannii), anaeróby (Bacteroides) a parazity (Paragonimus).
Príznaky
Príznaky, ako aj ich intenzita, závisia od závažnosti empyému. Všeobecne sa pacienti prijatí na empyém sťažujú na asténiu, zimnicu, chudnutie, dyspnoe, bolesť na hrudníku, horúčku, celkovú nevoľnosť a kašeľ. Bolesť na hrudníku sa zhoršuje. hlboké nádychy a kašeľ.
U drvivej väčšiny diagnostikovaného empyému bol pozorovaný neustály trend ochorenia, ktorý je rozlíšiteľný v troch fázach:
- Exudatívna fáza empyému (akútny empyém). Táto fáza trvá asi dva týždne a je charakterizovaná exsudatívnym zápalom so slabou syntézou fibrínu. Pleurálna tekutina nie je príliš hustá a má málo buniek. Vykonáva sa iba okamžitá a špecifická antibiotická liečba. v tejto fáze môže zabezpečiť úplné vrátené ad integrum.
- Fibrínová purulentná fáza empyému (Frank empyema): po prvých 14 dňoch od nástupu empyému začína druhá fáza, v ktorej sa produkuje obrovské množstvo polymorfonukleárnych granulocytov, baktérií a nekrotického materiálu, spojené s nápadným ukladaním fibrínu . Súčasná prítomnosť týchto látok podporuje chronizáciu empyému. Táto fáza začína v treťom týždni od nástupu ochorenia a končí po 14 dňoch.
- Fáza organizácie (chronický empyém): predstavuje poslednú fázu, v ktorej je viscerálna pleura fixovaná s parietálnou, aby vytvorila akúsi odolnú škrupinu alebo škrupinu, ktorá obklopuje pľúca a obmedzuje jej mechaniku.
V dôsledku zápalovej a vláknitej reakcie sa pohrudnica ohraničujúca empyém nadmerne zahusťuje a stáva sa nepružnou: pri tom sa pľúcam odopiera možnosť opätovného rozšírenia.
Komplikácie
Aby sa minimalizovalo riziko komplikácií, antibiotická terapia by mala začať od prvých symptómov, preto počas exsudatívnej fázy empyému. Oneskorenie terapie môže prispieť k nástupu komplikácií:
- šírenie infekcie
- broncho-pleurálne fistuly: purulentný materiál, ktorý nie je evakuovaný chirurgickým zákrokom, môže samovoľne odtiecť do bronchiálnej strany, čo má za následok výskyt zapáchajúceho purulentného sputa
- fibrothorax: klinický stav charakterizovaný znížením amplitúdy, rozťažnosti a parietálnej elasticity hemithoraxu. Výsledkom je funkčné poškodenie so závažným reštriktívnym ventilačným deficitom.
- sepsa: alarmujúca a prehnaná systémová zápalová odpoveď (SIRS), ktorú telo udržiava po bakteriálnom urazení
- empyema nutitatis: klinický stav, v ktorom sa hnis zhromažďuje v podkoží a fistulizuje mimo hrudníka. Táto forma empyému je typickou komplikáciou Mycobacterium tuberculosis.
Diagnóza
Diagnóza pleurálneho empyému sa zistí, keď je množstvo leukocytov v pleurálnej tekutine väčšie ako najmenej 15 000 jednotiek na mm3 a deteguje sa prítomnosť mikroorganizmov in situ.
Bežné diagnostické techniky zahŕňajú:
- rentgén hrude
- CT vyšetrenie hrudníka
- Kultivačné vyšetrenie po toracentéze
Z diagnostických výsledkov má pleurálna purulentná tekutina zvláštne biochemické vlastnosti, uvedené v tabuľke.
Parameter
Orientačná hodnota
pH
< 7,20
Pleurálny LDH
> 200 U / dl
Pleurálny LDH / sérový LDH
> 0,6
Glukóza
<40-60 mg / dl
Leukocytóza
15 000-30 000 polymorfonukleárnych leukocytov (PMN) / mm3
Proteín pleurálnej tekutiny
> 3 g / dl
Liečba
Hlavný cieľ liečby empyému je dvojitý. Na jednej strane je potrebné odstrániť baktériu alebo v každom prípade patogén vhodnou farmakologickou liečbou (antibiotikom), na druhej strane je nevyhnutné neustále evakuovať hnisavý materiál, ktorý sa hromadí v pleurálnej dutine.
Kým nebudú výsledky antibiogramu, odporúča sa začať liečbu podaním aminoglykozidových antibiotík, ako je gentamicín a tobramycín, v kombinácii so širokospektrálnym penicilínom.
Terapia empyému závisí od evolučného štádia, v ktorom je afekcia diagnostikovaná.
Ak v počiatočnom štádiu postačuje torakentéza a antibiotická terapia na úplné uzdravenie pacienta, v nasledujúcich štádiách empyému je terapia komplexnejšia. Už od tretieho týždňa od nástupu symptómov (fáza II) musí lekár podstúpiť pacienta do uzavretej drenáže, očividne vždy spájajúcu liečbu antibiotikami. Stupeň III, najnebezpečnejší, vyžaduje pleurálnu dekortikáciu, ktorá spočíva v odstránení viscerálnej pohrudnice.
Prognóza závisí od toho, kedy sa začne s liečbou antibiotikami a odstráni sa hnisavá tekutina. Pred vstupom antibiotík do terapie bola úmrtnosť súvisiaca s empyémom výrazne vyššia.
