Nefrotický syndróm, spoločný pre rôzne patológie, je klinický obraz charakterizovaný:
- prítomnosť bielkovín v moči (proteinúria), ktorá sa stáva penivou
- zníženie množstva bielkovín v krvi (dysprotidémia s hypoalbuminémiou)
- generalizovaný opuch (edém), spočiatku v oblasti tváre, potom rozšírený na iné miesta na tele, ako sú chodidlá, členky a brucho
Často existujú aj:
- Hyperlipidémia (prevažne zvýšený celkový cholesterol alebo dokonca triglyceridémia)
- Hyperkoagulabilita krvi: riziko tromboembolizmu
Aby bolo možné hovoriť o nefrotickom syndróme, musí mať prítomnosť bielkovín v moči glomerulárny pôvod, tj byť výrazom závažnej zmeny priepustnosti glomerulárnej kapilárnej steny.
Obličkový glomerulus a funkcie obličiek
Nefron je funkčnou jednotkou obličiek, to znamená najmenším anatomickým útvarom, ktorý je schopný vykonávať všetky funkcie, ktorým je orgán priradený. Každý z približne dvoch miliónov nefrónov prítomných v každej z týchto dvoch obličiek je rozdelený na dve zložky:
- obličkový alebo Malpinghiho teliesko (glomerulus + Bowmanova kapsula): zodpovedné za filtráciu
- tubulárny systém: zodpovedný za reabsorpciu a sekréciu
ktoré vykonávajú tri základné procesy:
- filtrácia: vyskytuje sa v glomeruloch, vysoko špecializovanom kapilárnom systéme, ktorý umožňuje prechod všetkým malým molekulám krvi, pričom bráni iba prechodu väčších bielkovín a korpuskulárnych prvkov (červené, biele krvinky a trombocyty). Väčšie proteíny neprechádzajú fyzickými problémami, menšie sú odmietané prítomnosťou negatívnych elektrických nábojov
- reabsorpcia a sekrécia: vyskytujú sa v trubicovom systéme s cieľom reabsorbovať nadmerne filtrované látky (napr. glukózu, ktorú si telo nemôže dovoliť stratiť v moči) a zvýšiť vylučovanie prefiltrovaných nedostatočným spôsobom
V prítomnosti nefrotického syndrómu dochádza k strate selektivity glomerulárnej bariéry tak pre molekulové rozmery, ako aj pre elektrický náboj: v dôsledku toho sa s močom stráca dôležité množstvo bielkovín.
Príznaky
Edém je najcharakteristickejším symptómom a klinickým znakom nefrotického syndrómu.
Podkožný a mäkký, spočiatku lokalizovaný v periorbitálnej oblasti, obzvlášť ráno, sa edém potom zvykne rozšíriť do ďalších oblastí, ako je zadná časť chodidiel, presakrálna oblasť a brucho, alebo sa zovšeobecniť (anasarca) s ascitom a pleurálny výpotok a / alebo perikardiálny. Vývoj edému je zrejmý z denného hodnotenia telesnej hmotnosti: čím viac sa toto zvyšuje, tým väčšia je akumulácia tekutín v intersticiálnych priestoroch.
Pena v moči je znakom proteinúrie. Tmavý, čajovo sfarbený alebo coca-colový moč je naopak typický pre nefritický syndróm, stav podobný predchádzajúcemu, ale tiež charakterizovaný stratou červených krviniek v moči.
Strata bielkovín, najmä imunoglobulínov v moči, môže byť spojená so „zvýšenou náchylnosťou na infekcie“. Pacient sa môže cítiť slabý, asténický, kachektický iba v najzávažnejších prípadoch a teraz zriedkavo.
Elektroforéza sérových proteínov ukazuje, okrem redukcie albumínu, nárast α2 globulínov a Β globulínov.
Príčiny a klasifikácia
V závislosti od pôvodu sa nefrotický syndróm delí na primárny a sekundárny; v prvom prípade ide o prejav ochorení obličiek, v druhom o systémové ochorenia alebo v každom prípade postihujúce iné orgány okrem obličky.
Primárne alebo primárne formy nefrotického syndrómu (diagnóza je histologická, a preto vyžaduje renálnu biopsiu):
- Glomerulopatia s minimálnymi zmenami
- Membranózna glomerulonefritída
- Ohnisková segmentálna glomeruloskleróza
- Membrano-proliferatívna glomerulonefritída
Sekundárne formy nefrotického syndrómu:
- Metabolické choroby: Diabetes mellitus; Amyloidóza
- Imunitné ochorenia: Systémový lupus erythematosus; Schonlein-Henochova purpura, Polyarteritis nodosa, Sjogrenov syndróm, sarkoidóza
- Novotvary: leukémie, lymfómy, mnohopočetný myelóm; Karcinómy (pľúca, žalúdok, hrubé črevo, prsník, obličky); Melanóm
- Nefro-toxicita: zlaté soli, penicilamín, nesteroidné protizápalové lieky; lítium, heroín
- Alergény: Uštipnutie hmyzom; Uhryznutie hadom; Antitoxínové sérum
- Infekčné choroby
- Bakteriálne: postinfekčná glomerulonefritída; z infikovaného skratu; bakteriálna endokarditída, lue
- Vírusové: hepatitída B a C, HIV, Epstein-Barr, Herpes zooster
- Prvoky: malária
- Helminti: schistozómy, filaria
- Eredo-familiárny: Alportov syndróm, Fabryho choroba
- Ostatné: tehotenská toxémia (preeklampsia); Malígna hypertenzia
U malých detí je nefrotický syndróm spôsobený v 90% prípadov minimálnou glomerulonefritídou lézie alebo fokálnou a segmentovou glomerulosklerózou. Toto percento klesá na 50% u detí starších ako 10 rokov.
U dospelých je nefrotický syndróm najčastejšie spôsobený membránovou glomerulonefritídou, nasleduje fokálna a segmentálna glomeruloskleróza a incidencia glomerulonefritídy s minimálnymi zmenami. Asi 30% dospelých s nefrotickým syndrómom má systémové ochorenie (diabetes mellitus, amyloidózu, systémový lupus erythematosus alebo rakovinu, najmä hrubého čreva alebo pľúc).
V detskom veku je nefrotický syndróm bežnejší u mužov, zatiaľ čo v dospelosti je výskyt medzi týmito dvoma pohlaviami rovnomerný.
Ako vznikajú symptómy a komplikácie nefrotického syndrómu?
Zvýšená priepustnosť steny glomerulárnych kapilár
↓
Prechod bielkovín do moču (proteinúria)
↓
Redukcia plazmatických bielkovín (Hypoproteinémia alebo hypoprotidémia alebo hypoalbuminémia)
_______________________|_______________________
|
Zníženie onkotického alebo koloidno-osmotického krvného tlaku
↓
Vzhľad masívneho edému + hypovolémie
↓
Zníženie prietoku krvi obličkami
↓
Zvýšená sekrécia renínu s aktiváciou systému renín-angiotenzín a zvýšené uvoľňovanie aldosterónu
↓
zadržiavanie soli a vody a zhoršenie edému
+ možná mierna hypertenzia + zvýšenie rýchlosti glomerulárnej filtrácie
↓
opotrebovanie nefrónov v dôsledku funkčného preťaženia
|
Zvýšená kompenzačná syntéza lipoproteínov v pečeni + strata moču niektorých faktorov, ktoré regulujú metabolizmus lipidov
↓
Hyperlipidémia (zvýšené hodnoty triglyceridov v plazme, LDL a VLDL)
↓
Lipidúria (zvýšená koncentrácia lipidov v moči)
+ Zvýšené kardiovaskulárne riziko so zrýchlenou aterosklerózou
V prítomnosti nefrotického syndrómu je hlavným proteínom nachádzajúcim sa v moči albumín (selektívna proteinúria); v rôznej miere však môžu byť prítomné aj iné plazmatické proteíny (neselektívna proteinúria), ako je transferín, inhibítory koagulácie a hormonálne nosiče; strata týchto prvkov vysvetľuje možné komplikácie ochorenia (podvýživa, infekcie, trombóza, anémia, slabosť). Napríklad v reakcii na zníženie plazmatických bielkovín pečeň produkuje veľké množstvo fibrinogénu. Ak k tomu pridáme renálna strata antitrombínu III a ďalších antikoagulačných faktorov, vzniká obraz hyperkoagulability, ktorý sa často vyskytuje pri nefrotickom syndróme. Komplikáciou hyperkoagulability je okrem generalizovaného zvýšenia kardiovaskulárneho rizika aj možná trombóza renálnej žily. namiesto toho uľahčuje anémiu, zatiaľ čo zníženie IgG a niektorých faktorov Doplnok, podobne ako Properdin, zvyšuje citlivosť na infekcie. Nedostatok globulínu, ktorý viaže cholekalciferol, vedie k „zmene metabolizmu vitamínu D3 so zníženou absorpciou vápnika v čreve a k sekundárnej hyperparatyreóze.
Terapia
Voľba terapie samozrejme závisí od ochorenia, ktorého dôsledkom a prejavom je nefrotický syndróm.
Liečba obvykle zahŕňa podanie diuretík, ktoré môžu byť spojené s infúziou ľudského albumínu; tento prístup je zameraný na zníženie edému. Medzi liečivá, ktoré pôsobia proti proteinúrii, patria inhibítory ACE, zvlášť indikované v prípade nefrotického syndrómu spojeného s hypertenziou Akékoľvek zmeny v metabolizme lipidov je možné napraviť užívaním liekov znižujúcich lipidy, ako sú statíny. Zvýšené trombotické riziko je možné napraviť použitím antikoagulačných liekov. Ak je nefrotický syndróm prejavom zápalových ochorení alebo autoimunitnej etiológie, pacient môže mať prospech z imunosupresívnych liekov (cyklosporín) a steroidných protizápalových liekov (kortikosteridov).
To je spojené s odpočinkom na lôžku, globálnym obmedzením príjmu tekutín, príjmom diéty s nízkym obsahom sodíka a nízkym obsahom tukov a zdržaním sa používania liekov, ktoré môžu zhoršiť poškodenie obličiek súvisiace s nefrotickým syndrómom (kontrastné látky, antibiotiká a NSAID, ako napr. ibuprofén, naproxén a celekoxib).
