Ischemická choroba srdca

Upravil Dr. Stefano Casali

Anatomické faktory

Koronárne cievy možno rozdeliť na:

vodivé nádoby (veľké epikardiálne vetvy a ich vetvy)
odporové nádoby (intramyokardiálne vetvy a arterioly).

Koronárna rezistencia je regulovaná vonkajšími faktormi (kompresný účinok komorového myokardu) a vnútornými faktormi (neurohormonálnou, myogénnou a metabolickou povahou).

Mechanické faktory

Koronárny tok sa vyskytuje hlavne v diastole, pretože v systole sú intramurálne vetvy prakticky uzavreté komorovou kontrakciou.
Z toho vyplýva, že tachykardia predisponuje k rozvoju ischémie, pretože skracuje čas do diastoly.
Subendokardiálne vrstvy sú spravidla najviac vystavené ischémii, predovšetkým preto, že sú najviac vystavené endokavitárnemu diastolickému tlaku.

Neurogénne faktory

Koronárne artérie sú inervované S.N.A.
Stellátová gangliová stimulácia (ortosympatická) spôsobuje vazodilatáciu (sprostredkovanú beta receptormi), ale súčasne zvyšuje kontraktilitu a srdcovú frekvenciu. Blokáda beta receptorov vyvoláva výskyt účinkov sprostredkovaných alfa (vazokonstrikcia).

Metabolické faktory

Zvýšenie metabolickej potreby myokardu určuje hydrolýzu ATP a následné uvoľnenie adenozínu v interstíciu.
Adenozín indukuje vazodilatáciu (antagonizuje vstup iónu vápnika do buniek hladkého svalstva), najmä na úrovni ciev rezistencie, s následným zvýšením koronárneho prietoku úmerne zvýšeniu metabolických nárokov.
Adenozín nie je jedinou látkou zapojenou do procesu (eikosanoidný systém, aktivita nitroxidu syntetázy), ale je to pravdepodobne hlavná látka.

Patofyziológia

Na vzniku ischémie myokardu sa podieľajú dva faktory:

Zníženie koronárneho prietoku.
Zvýšenie spotreby kyslíka v myokarde (MVO2).

Zníženie koronárneho prietoku:

V prípade zvýšenia metabolických nárokov už koronárny obeh nie je schopný zvládnuť nároky s nástupom ischémie.
Ischémia spočiatku postihuje subendokardiálne vrstvy.
Modulácia koronárneho tonusu spojená s neurohumorálnymi faktormi môže dočasne modifikovať koronárnu rezervu; to vysvetľuje variabilitu ischemického prahu, ktorý je obvykle pozorovaný na klinike dokonca aj u rovnakého subjektu.

Determinanty spotreby O2 v myokarde:

Srdce je aeróbny orgán a fyziologicky stanovenie potreby kyslíka v myokarde poskytuje presný index jeho celkového metabolizmu.

Hlavné determinanty spotreby O2 v myokarde sú:

Tep srdca.
Kontraktilita.
Napätie na stene.

Klinické prejavy

Stabilné koronárne syndrómy: Angína v dôsledku námahy
Akútne (nestabilné) koronárne syndrómy: nestabilná angína, nová nástupná angína, postinfarktová angína, crescendo angína, angína Prinzmetalova variantu (vazospastická).

Zrážajúce faktory

Útok vyprovokovaný úsilím, najmä ho môže vyvolať práca, ktorá zahŕňa použitie paží nad úrovňou ramena.
Chladné prostredie, prechádzka proti vetru, prechádzka po veľkom jedle.
Hypertenzívna kríza.
Strach, hnev, úzkosť, emocionálne napätie.
Pohlavný styk.

Súvisiace symptómy

Dýchavičnosť, závraty, búšenie srdca, slabosť.

Bibliografia

Harrison.: Zásady internej medicíny 12. vydanie. Mc Graw Hill 990.

Chierchia S., Brunelli C., Simonetti I. a kol.: Postupnosť udalostí pri angíne v pokoji: primárne zníženie koronárneho prietoku krvi. Obeh, 61 : 1980.

Helfant R.H .: Stabilná angina pectoris: stratifikácia rizika a terapeutické možnosti. Obeh, 82: 1990.
Maseri A.: Patogenetické mechanizmy anginy pectoris: rozširujúce sa pohľady. Br. Srdce. J., 43 : 1980.
Fyziológia človeka, E. Di Prampero a A. Veicsteinas, Edi Ermes.
vom-Dahl J, Eitzman DT, al-Aouar ZR a kol. Vzťah regionálnej funkcie, perfúzie a metabolizmu u pacientov s pokročilým ochorením koronárnych artérií podstupujúcich chirurgickú revaskularizáciu. Obeh 1994; 90: 2356-2366.

Di-Carli MF, Asgarzadie F, Schelbert HR a kol. Kvantitatívny vzťah medzi životaschopnosťou myokardu a zlepšením symptómov srdcového zlyhania po revaskularizácii u pacientov s ischemickou kardiomyopatiou. Obeh 1995; 92: 3436-3444.

Bern a Levy, Kardiovaskulárna fyziológia, McGraw-Hill
Ades PA. Srdcová rehabilitácia a sekundárna prevencia koronárnych srdcových chorôb. N Engl J Med 2001.
Dafoe WA, Lefroy S, Pashkow FJ a kol. Programové modely pre srdcovú rehabilitáciu. In: Clinical CardiacRehabilitation: a cardiologist's's guide. Williams a Wilkins 1999.
Wannamethee SG, Shaper AG, Walker M. Fyzikálna aktivita a úmrtnosť u starších mužov s diagnostikovanou koronárnou chorobou srdca. Obeh 2000.
Box C. - Taglietti V. Zásady fyziológie Zväzok I a II, La Goliardica Pavese, Pavia. Zväzok I, 1996.
Kritický pacient pri kardiovaskulárnych ochoreniach. Roberto Torre, Cristiana Luciani, Susanna Sodo, september 2005.